Spektar disocijativnih poremećaja: pregled dijagnoze i liječenja
Kako društvo postaje sve svjesnije rasprostranjenosti zlostavljanje djece i njegove ozbiljne posljedice, došlo je do eksplozije informacija o posttraumatskim i disocijativni poremećaji rezultat zlostavljanja u djetinjstvu. Budući da je većina kliničara malo naučila o traumi u djetinjstvu i njezinim utjecajima na treningu, mnogi su bore se za izgradnju baze znanja i kliničkih vještina za učinkovito liječenje preživjelih i njihovih obitelji.
Razumijevanje disocijacije i njezin odnos prema traumi osnovno je za razumijevanje posttraumatskih i disocijativnih poremećaja. Disocijacija je ono razjedinjenost iz pune svijesti o sebi, vremenu i / ili vanjskim okolnostima. To je složen neuropsihološki proces. Disocijacija postoji kontinuum od normalnih svakodnevnih iskustava do poremećaja koji ometaju svakodnevno funkcioniranje. Česti su primjeri normalne disocijacije hipnoza na autocesti (osjećaj u obliku transa koji se razvija kako kilometri odmiču by), "izgubiti se" u knjizi ili filmu tako da čovjek izgubi osjećaj prolaska vremena i okoline, i sanjarenje.
Istraživači i kliničari smatraju da je disocijacija uobičajena odbrana od prirodnih trauma. Djeca se više odvajaju od odraslih. Suočeni s prekomjernom zlostavljanjem, nije iznenađujuće da bi djeca psihološki bježala (disocirala) od pune svijesti o svom iskustvu. Disocijacija može postati obrambeni obrazac koji traje u odrasloj dobi i može rezultirati potpunim disocijativnim poremećajem.
Bitno obilježje disocijativnih poremećaja je poremećaj ili promjena u normalno integrativnim funkcijama identiteta, sjećanja ili svijesti. Ako se poremećaj javlja prvenstveno u sjećanju, nastaju disocijativna amnezija ili fuga (APA, 1994.); važni osobni događaji se ne mogu opozvati. Disocijativna Amnezija s akutnim gubitkom pamćenja može biti posljedica ratne traume, teške nesreće ili silovanja. Disocijativna fuga je naznačena ne samo gubitkom pamćenja, već i putovanjem na novo mjesto i pretpostavkom novog identiteta. Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP), iako nije službeno disocijativni poremećaj (klasificiran je kao anksiozni poremećaj), može se smatrati dijelom disocijativnog spektra. Kod PTSP-a, prisjećanje / ponovno doživljavanje traume (flashbacks) naizmjenično je s oštećenjem (odvajanje ili disocijacija) i izbjegavanjem. Atipični disocijativni poremećaji klasificiraju se kao disocijativni poremećaji koji inače nisu specificirani (DDNOS). Ako se poremećaj javlja prvenstveno u identitetu s dijelovima jastva koji preuzimaju zasebne identitete, rezultirajući poremećaj je disocijativni poremećaj identiteta (DID), ranije nazvan Multiple Personality Poremećaj.
Disocijativni spektar
Disocijativni spektar (Braun, 1988) proteže se od normalne disocijacije do poli-fragmentiranog DID-a. Svi poremećaji temelje se na traumi, a simptomi su posljedica uobičajene disocijacije traumatičnih sjećanja. Na primjer, žrtva silovanja s disocijativnom Amnezijom možda nema svjesno sjećanje na napad, ali ipak ima depresiju, ukočenost i nevolje proizašli iz stimulacija okoliša poput boja, mirisa, zvukova i slika koji se sjećaju traumatičnih iskustvo. Rastavljeno sjećanje je živo i aktivno - nije zaboravljeno, samo potopljeno (Tasman Goldfinger, 1991.). Glavne studije potvrdile su traumatično podrijetlo DID-a (Putnam, 1989., i Ross, 1989.), koji nastaje prije 12. godine (a često i prije pete godine) kao rezultat jakih fizičkih, seksualnih i / ili emocionalnih stanja zlostavljanje. Poli-fragmentirani DID (koji uključuje preko 100 stanja ličnosti) može biti rezultat sadističkog zlostavljanja od strane više počinitelja tokom dužeg vremenskog razdoblja.
Iako je DID čest poremećaj (možda toliko čest kao jedan od 100) (Ross, 1989.), kombinacija PTSP-DDNOS-a najčešća je dijagnoza preživjelih od zlostavljanja u djetinjstvu. Ovi preživjeli doživljavaju flashback i upada u traume sjećanja, ponekad tek godinama nakon zlostavljanja u djetinjstvu, s disocijativnim iskustva distanciranja, "iskrcavanja", osjećaja nestvarnih, sposobnost zanemarivanja boli i osjećaj kao da gledaju svijet kroz magla.
Profil simptoma odraslih koji su bili zlostavljani kao djeca uključuje posttraumatske i disocijativne poremećaje u kombinaciji s depresijom, anksioznim sindromima i ovisnostima. Ovi simptomi uključuju (1) ponavljajuću depresiju; (2) anksioznost, panika i fobije; (3) bijes i bijes; (4) nisko samopoštovanje i osjećaj oštećenosti i / ili bezvrijednosti; (5) sramota; (6) sindromi somatske boli (7) samouništavajuće misli i / ili ponašanje; (8) zlouporaba droga; (9) poremećaji prehrane: bulimija, anoreksija i kompulzivno prejedanje; (10) teškoće u vezi i intimnosti; (11) seksualna disfunkcija, uključujući ovisnosti i izbjegavanje; (12) gubitak vremena, praznine u memoriji i osjećaj nestvarnosti; (13) flashbackovi, nametljivi misli i slike traume; (14) hipervigilanca; (15) poremećaji spavanja: noćne more, nesanica i mamurluk; i (16) alternativna stanja svijesti ili osobnosti.
Dijagnoza
Dijagnoza disocijativnih poremećaja započinje sa sviješću o učestalosti zlostavljanja u djetinjstvu i povezanosti s tim kliničkim poremećajima s njihovom kompleksnom simptomatologijom. Klinički razgovor, bez obzira je li klijent muško ili žensko, uvijek bi trebao uključivati pitanja o značajnim traumama u djetinjstvu i odraslima. Intervju bi trebao sadržavati pitanja povezana s gornjim popisom simptoma s posebnim naglaskom na disocijativna iskustva. Odgovarajuća pitanja uključuju pitanja u vezi s prekidima / gubitkom vremena, neskladnim ponašanjem, fugama, neobjašnjivim posjedima, neobjašnjivim promjenama u odnosima, fluktuacijama u vještinama i znanje, fragmentarno prisjećanje na životnu povijest, spontane trans, oduševljenje, spontanu regresiju dobi, izvan-tjelesna iskustva i svijest o drugim dijelovima sebe (Loewenstein, 1991).
Strukturirani dijagnostički intervjui kao što su Ljest disocijativnih iskustava (DES) (Putnam, 1989.), Raspored intervjua o disocijativnim poremećajima (DDIS) (Ross, 1989.), a strukturirani klinički intervju za disocijativne poremećaje (SCID-D) (Steinberg, 1990.) sada su dostupni za ocjenu disocijativnih poremećaji. To može rezultirati bržom i prikladnijom pomoći preživjelima. Disocijativni poremećaji mogu se dijagnosticirati i dijagnostičkom crtežom (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Dijagnostički kriteriji za dijagnozu DID-a su (1) postojanje unutar osobe dvije ili više različitih osobnosti ili stanja ličnosti, svako sa svojim vlastiti relativno trajan obrazac opažanja, povezanosti i razmišljanja o okolini i sebi, (2) najmanje dva od ovih stanja ličnosti ponavljaju se preuzeti potpunu kontrolu nad ponašanjem osobe, (3) nemogućnost prisjećanja važnih osobnih podataka koje je potrebno opsežno objasniti običnim zaboravnost i (4) uznemiravanje nije posljedica izravnih fizioloških učinaka tvari (nesvjestica zbog alkohola) ili opće medicinske stanje (APA, 1994). Kliničar se, dakle, mora "susresti" i promatrati "prelazni postupak" između najmanje dvije osobnosti. Disocijativni sustav osobnosti obično uključuje niz stanja ličnosti (alterne osobnosti) različitog dobi (mnoga su djeca koja mijenjaju djecu) i oba spola.
U prošlosti su pojedinci s disocijativnim poremećajima često bili u sustavu mentalnog zdravlja godinama prije nego što su dobili točnu dijagnozu i odgovarajući tretman. Kako kliničari postaju vještiji u prepoznavanju i liječenju disocijativnih poremećaja, to više ne bi trebalo biti.
liječenje
Srce liječenja disocijativnih poremećaja je dugotrajna psihodinamička / kognitivna psihoterapija omogućena hipnoterapijom. Nije rijetkost da preživjeli trebaju tri do pet godina intenzivnog terapijskog rada. Postavljanje okvira za rad s traumom najvažniji je dio terapije. Ne može se raditi s traumom bez destabilizacije, pa terapija započinje procjenom i stabilizacijom prije bilo koji rekreativni rad (revidiranje traume).
Pažljiva procjena treba obuhvatiti osnovna pitanja povijesti (što vam se dogodilo?), Osjećaj za sebe (kako mislite / osjećate o sebi?), Simptome (npr. depresija, anksioznost, hipervigilancija, bijes, povratne kritike, nametljiva sjećanja, unutarnji glasovi, amnezije, ošamućivanje, noćne more, ponavljajući snovi), sigurnost (za sebe, za i od ostalih), poteškoće u odnosima, zloupotreba supstanci, poremećaji prehrane, obiteljska povijest (porijeklo i sadašnja obitelj), sustav socijalne podrške i medicinska pomoć status.
Nakon prikupljanja važnih informacija, terapeut i klijent trebali bi zajednički izraditi plan stabilizacije (Turkus, 1991.). Treba pažljivo razmotriti modalitete liječenja. To uključuje individualnu psihoterapiju, grupnu terapiju, ekspresivne terapije (umjetnost, poezija, pokret, psihodrama, glazba), obiteljska terapija (trenutna obitelj), psihoedukacija i farmakoterapija. Bolničko liječenje može biti potrebno u nekim slučajevima radi sveobuhvatne procjene i stabilizacije. Model osnaživanja (Turkus, Cohen, Courtois, 1991.) za liječenje preživjelih od zlostavljanja u djetinjstvu - koje se mogu prilagoditi ambulantnom liječenju - koristi ego-progresivni tretman za poticanje najviše razine funkcioniranja ("kako održavati svoj život zajedno dok to radite raditi"). Primjena sekvenciranog liječenja pomoću gornjih modaliteta za sigurno izražavanje i obradu bolnog materijala unutar strukture terapeutske zajednice posebno je povezanost sa zdravim granicama učinkovita. Grupna iskustva su kritična za sve preživjele ako žele nadvladati tajnu, sramotu i izolaciju preživjelog.
Stabilizacija može uključivati ugovore kako bi se osigurala fizička i emocionalna sigurnost i rasprava prije bilo kakvog otkrivanja ili sukoba u vezi s zlostavljanjem i kako bi se spriječilo naglo zaustavljanje terapije. Liječničke savjetnike treba odabrati za medicinske potrebe ili psihofarmakološki tretman. Lijekovi protiv depresije i protiv tjeskobe mogu biti korisni dodatak za preživjele, ali na njih treba gledati kao pomoćna psihoterapiji, a ne kao alternativa njoj.
Razvijanje kognitivnog okvira također je važan dio stabilizacije. To uključuje razvrstavanje kako zlostavljano dijete misli i osjeća, poništavanje štetnih samo-pojmova i učenje o tome što je "normalno". Stabilizacija je vrijeme da naučite kako zatražiti pomoć i izgraditi mreže podrške. Stadij stabilizacije može trajati godinu dana ili duže - onoliko vremena koliko je potrebno da pacijent sigurno krene u sljedeću fazu liječenja.
Ako je disocijativni poremećaj DID, stabilizacija uključuje preživjelo prihvaćanje dijagnoze i predanost liječenju. Dijagnoza je sama po sebi kriza i treba učiniti puno na tome da se DID preoblikuje kao kreativno sredstvo za preživljavanje (što jest), a ne kao bolest ili stigma. Okvir liječenja DID-a uključuje razvijanje prihvaćanja i poštivanja svakog altera kao dijela unutarnjeg sustava. Svaki se alter mora tretirati jednako, bez obzira na to predstavlja li ga usrećno dijete ili gnjevni progonitelj. Mapiranje disocijativnog sustava osobnosti sljedeći je korak, nakon čega slijedi interni dijalog i suradnja između altera. Ovo je kritična faza u DID terapiji, ona koja mora biti na mjestu prije nego što započne trauma. Komunikacija i suradnja među alterima olakšava skupljanje ego snage koja stabilizira unutarnji sustav, dakle i cijelu osobu.
Preispitivanje i preuređivanje traume sljedeća je faza. To može uključivati abreactions, što može osloboditi bol i omogućiti odvezanu traumu natrag u uobičajeni memorijski zapis. Ponašanje bi se moglo opisati kao živo ponovno doživljavanje traumatičnog događaja u pratnji oslobađanje srodnih emocija i oporavak potisnutih ili disociranih aspekata tog događaja (Steele Colrain, 1990). Povlačenje traumatičnih sjećanja trebalo bi se inscenirati planiranim abreacijama. Hipnoza, kada to omogućuje obučeni stručnjak, izuzetno je korisna u abreaktivnom radu za sigurno suzbijanje abreacije i brže oslobađanje bolnih emocija. Neki bi preživjeli mogli raditi abreaktivni rad samo u bolničkom stanju u sigurnom i podržavajućem okruženju. U bilo kojem okruženju rad mora biti tempom i sadržan kako bi se spriječila retraumatizacija i da bi se klijentu stvorio osjećaj savladavanja. To znači da se brzina rada mora pažljivo nadzirati, a otpuštajući bolni materijal mora se promišljeno upravljati i kontrolirati, kako ne bi bio pretjeran. Ponašanje osobe s dijagnozom DID može uključivati brojne različite izmjene, koji moraju svi sudjelovati u radu. Prerađivanje traume uključuje dijeljenje priče o zlostavljanju, poništavanje nepotrebne sramote i krivnje, obavljanje nekih poslova bijesa i tugovanje. Rad s tugom odnosi se i na zlostavljanje i napuštanje i na štetu nečijeg života. Kroz ovaj rad na srednjoj razini postoji integracija sjećanja i, u DID-u, alternativnih ličnosti; zamjena odraslih metoda suočavanja s disocijacijom; i učenje novih životnih vještina.
To dovodi u završnu fazu terapijskog rada. Nastavlja se obrada traumatičnih sjećanja i kognitivnih distorzija i daljnje prepuštanje sramoti. Na kraju procesa tugovanja oslobađa se kreativna energija. Preživjeli može povratiti sebi vrijednu i osobnu moć i obnoviti život nakon toliko usredotočenosti na izlječenje. U ovom se trenutku često donose važni životni izbori o zvanju i odnosima, kao i o učvršćivanju dobitaka od liječenja.
Ovo je izazovan i zadovoljavajući rad i za preživjele i za terapeute. Putovanje je mučno, ali nagrade su velike. Uspješno djelovanje na putu ozdravljenja može značajno utjecati na život i filozofiju preživjelog. Prolazeći kroz ovaj intenzivan, reflektirajući proces može dovesti do otkrića želje za doprinos društvu na različite vitalne načine.
Sljedeći:Aspekti liječenja višestrukog poremećaja ličnosti
Reference
Braun, B. (1988). BASK model disocijacije. RASPORED, 1, 4-23. Američko psihijatrijsko udruženje. (1994). Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja (4. izd.). Washington, DC: Autor. Loewenstein, R.J. (1991). Uredski mentalni status za složene kronične disocijativne simptome i višestruki poremećaj ličnosti. Psihijatrijske klinike Sjeverne Amerike, 14 (3), 567-604.
Mlinice, A. Cohen, B.M. (1993). Olakšavanje prepoznavanja višestrukog poremećaja ličnosti kroz umjetnost: Dijagnostička crtačka serija. U E. Kluft (ur.), Ekspresivna i funkcionalna terapija u liječenju poremećaja višestruke ličnosti. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F.W. (1989). Dijagnoza i liječenje poremećaja višestruke ličnosti. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Višestruki poremećaj ličnosti: dijagnoza, klinička obilježja i liječenje. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Areaktivni rad s preživjelima koji seksualno zlostavljaju: pojmovi i tehnike. U Hunteru, M. (Ed.), Muškarci seksualno zlostavljani, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M. i sur. (1990). Strukturirani klinički intervju za disocijativne poremećaje DSM III-R: Preliminarno izvješće o novom dijagnostičkom instrumentu. Američki časopis za psihijatriju, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Američki pregled psihijatrije u tisku. Washington, DC: Američki psihijatrijski tisak.
Turkus, J.A. (1991). Psihoterapija i upravljanje slučajevima za višestruki poremećaj ličnosti: Sinteza za kontinuitet skrbi. Psihijatrijske klinike Sjeverne Amerike, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Model osnaživanja za liječenje poremećaja nakon zlostavljanja i disocijativnih poremećaja. U B. Braun (ur.), Zbornik radova 8. međunarodne konferencije o višestrukim ličnostima / disocijativnim državama (str. 58). Skokie, IL: Međunarodno društvo za proučavanje višestrukog poremećaja ličnosti.
Joan A. Turkus, M. D., ima veliko kliničko iskustvo u dijagnostici i liječenju sindroma post-zlostavljanja i DID-a. Medicinska je direktorica Centra: Program posttraumatskih disocijativnih poremećaja na Psihijatrijskom institutu u Washingtonu. Dr Turkus, opći i forenzički psihijatar u privatnoj praksi, često pruža nadzor, savjetovanje i podučavanje terapeutima na nacionalnoj osnovi. Ona je urednica nove knjige „Multiple poremećaj ličnosti: kontinuitet njege“.
* Ovaj je članak prilagodio Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., za objavljivanje u ovom formatu. Izvorno je objavljen u svibnju / lipnju 1992., broju Moving Forward, polugodišnjem biltenu za preživjele seksualne zlostavljanja u djetinjstvu i one koji se brinu o njima. Za informacije o pretplati napišite P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204 ili nazovite 703 / 271-4024.
Sljedeći: Aspekti liječenja višestrukog poremećaja ličnosti
