Zašto ishodi pod kontrolom pijenja variraju od strane istražitelja, po zemljama i po eri?

February 06, 2020 19:49 | Miscelanea

click fraud protection

Ovisnost o drogama i alkoholu, 20:173-201, 1987

Kulturni pojmovi relapsa i remisije u alkoholizmu

Morristown, New Jersey

Sažetak

Varijacije u prijavljenim stopama kontroliranog pijenja od strane bivših alkoholičara su značajne, ponekad iznenađujuće. Izvješća o takvim ishodima (koja su u nekim slučajevima uključivala veliki postotak ispitanika) bila su uobičajena za kratko razdoblje koje je završavalo sredinom do kraja 1970-ih. Početkom 1980-ih u Sjedinjenim Državama se stvorio konsenzus da teško alkoholizirani subjekti i pacijenti ne mogu nastaviti umjereno pijenje. Ipak - u trenutku sredinom 1980-ih kada je odbacivanje mogućnosti povratka kontroliranom pijenju činilo se jednoglasnim - novi nalet studija izvijestio je da je nastavak kontroliranog pijenja bio prilično uvjerljiv i jeste ne ovise o početnoj ozbiljnosti problema s pijenjem alkoholičara. Varijacije u rezultatima kontroliranog pijenja - i u pogledima na mogućnost takvih ishoda - uključuju promjene u znanstvenoj klimi i razlike u pogledima pojedinaca i kultura. Ti kulturni čimbenici imaju kliničke posljedice i doprinose snazi znanstvenih modela oporavka od alkoholizma.

instagram viewer

Ključne riječi: Očekivanja - vjerovanja i alkoholizam - kontrolirano pijenje - terapija ponašanjem - djelotvornost terapije - prirodna remisija

Uvod i povijesni pregled

Dvadeset i pet godina nakon što je Daviesovo izvješće [1] izjavilo da se 7 od skupine 93 liječenih britanskih alkoholičara vratilo umjerenom piću, Edwards [2] i Roizen [3] analizirali su reakcije na Daviesov članak. Gotovo svih 18 komentara na članak objavljen u Tromjesečni časopis za istraživanje alkohola bili su negativni, što je bilo izuzetno. Ispitanici, koji su svi bili liječnici, temeljili su se na prigovorima na Daviesove zaključke na njihovom kliničkom iskustvu s alkoholiziranim pacijentima. Ispitanici su nadalje izrazili konsenzus protiv kontroliranog pijenja u Americi koji je, prema Edwardsu, izrazio "ideologiju s korijenima iz devetnaestog stoljeća, ali [koja] u 1960-ima... dobili su novu snagu i definiciju pod zajedničkim utjecajem anonimnih alkoholičara (AA), Američkog nacionalnog vijeća za alkoholizam i Yale škole '[2, str. 25]. U vrijeme kada se pojavio, Daviesov članak i njegove kritike stvorile su relativno malo uzbuđenja [3], vjerojatno zato što je članak nije predstavljao stvarni izazov prihvaćenoj medicinskoj [4] i narodnoj mudrosti da je apstinencija apsolutna nužnost za oporavak od alkoholizam.

Dva odgovora na Daviesov članak, međutim, podržala su i čak produžila Daviesove nalaze. Myerson [5] i Selzer [6] tvrdili su da neprijateljska atmosfera oko takvih rezultata guši istinsku znanstvenu raspravu i dijelom proizlazi iz uključenosti mnogih alkoholičara koji se oporavljaju u polju koji su skloni „propovijedanju, a ne praksi“ [5, str. 325]. Selzer je ispričao slične neprijateljske reakcije u vlastitom izvještaju iz 1957. [7] liječenih alkoholičara koji su postigli umjerenost (postotak rezultata umjerenosti u ovoj studiji bio je dvostruko veći - 13 od 83 ispitanika - od onog koji je objavio Davies). Giesbrecht i Pernanen [8] otkrili su da se ishod ili naknadno istraživanje (poput Selzerove i Daviesove) povećalo u 1960-ih, istovremeno kada se kliničke studije češće oslanjale na promjene ili poboljšanja obrazaca pijenja kriteriji.

Kroz šezdesete i sedamdesete godine, brojne su studije otkrile značajnu stopu ne-apstinentne remisije zbog alkoholizma [9]. Među njima su ishodi kontroliranog pijenja za 23% (u usporedbi s 25% suzdržanih) liječenih alkoholičara intervjuiranih godinu dana nakon što su Pokorny i sur. Napustili bolnicu. [10], 24% (u usporedbi s 29% apstiniranih) žena alkoholičara liječenih u psihijatrijskoj bolnici u dvogodišnjem praćenju koje su proveli Schuckit i Winokur [11] i 44% (u usporedbi s 38% apstiniranih) alkoholičara proučavali su 1 godinu nakon što su podvrgnuti bolničkoj grupnoj terapiji od Andersona i Raya [12]. Među skupinom alkoholičara koji se uglavnom ne liječe, Goodwin i sur. [13] uočeno je u razdoblju praćenja od 8 godina da je 18% bilo umjerenih pića (u usporedbi sa samo 8% apstiniraju) i da je velika dodatna skupina (14%) povremeno pila na višku, ali još uvijek je suđeno da u remisija.

Rasprava o ponovnom uspostavljanju kontroliranog pijenja postala je mnogo žešća kada se prvo izvješće iz Randa pojavilo 1976. [14]. U ovom istraživanju centara za liječenje koje financira NIAAA utvrđeno je da 22% alkoholičara umjereno pije (u usporedbi s 24% apstiniranih) kod 18 mjeseci nakon liječenja, što je odmah dovelo do vrlo popularne kampanje pobijanja koju je organiziralo Nacionalno vijeće za alkoholizam (NCA). Četverogodišnje praćenje ove populacije istražitelja Randa nastavilo je znatno pijenje neproblema [15]. Ovi javno objavljeni nalazi nisu promijenili prevladavajuće stavove u području liječenja - direktori NIAAA u Vrijeme dva izvješća iz Randa izjavilo je da apstinencija ostaje "odgovarajući cilj u liječenju alkoholizma" [16, str. 1341].

Otprilike u isto vrijeme rezultati Randa sastavljani su početkom i sredinom sedamdesetih nekoliko skupina terapeuti za ponašanje objavili su izvještaje da su mnogi alkoholičari imali koristi od terapije kontroliranim pijenjem alkohola [17,18]. Najkontroverznije od ovih ispitivanja ponašanja protiv ponašanja vodili su Sobell i Sobell [19,20], koji su otkrili da taj trening umjerenosti za gama (tj. gubitak kontrole [21]) alkoholičari su doveli do boljih ishoda 1 i 2 godine nakon liječenja od standardne bolničke apstinencije tretman. Ova i slična otkrića istraživača ponašanja uglavnom su ostala ezoterična vježbanja, a poput Randova izvještaja, imali su mali ili nikakav utjecaj na standardni tretman alkoholičara.

Ipak, obrada i istraživanje CD-a nastavili su se tijekom 1970-ih. Miller [22] je 1983. naveo da je 21 od 22 studije pokazalo značajne koristi od terapije CD-om pri praćenju od 1-2 godina (vidjeti Miller i Hester [23, tablicu 2.1.) te Heather i Robertson [24, tablice 6.3. i 6.4.] za detaljne obrise ovih studije). Ovo je istraživanje otkrilo veće koristi za problematične osobe koje piju manje ovisne o alkoholu, iako ne uporedna studija pokazala je da je trening umjerenosti manje učinkovit od apstinencije kao liječenja za bilo koju skupinu alkoholičari. Unatoč nepostojanju ni jednog slučaja jakih dokaza koji bi kontraindicirali terapiju CD-om za alkoholičare, počevši od lijeka sredinom 1970-ih istraživači ponašanja postajali su sve konzervativniji u preporuci ove terapije za teške slučajeve bolesti alkoholizam [16]. Početkom osamdesetih godina vodeći stručnjaci terapije CD-om u SAD-u tvrdili su da to nije prikladno za fizički ovisne alkoholičare (tj. one koji su pokazali simptome povlačenja nakon apstinencije [25,26]).

Istovremeno, nekoliko ishodskih studija osporilo je tvrdnju Randovih izvještaja da remisija CD-a nije ništa nestabilnija nego zbog apstinencije. Paredes i sur. [27] navode da apstinencija dovodi do stabilnije remisije u odnosu na kontrolirano pijenje. Druga istraživačka skupina koja je ranije izvijestila o značajnim ishodima CD-a [28] također je pronašla 1981. god. da je remisija apstinencije bila stabilnija od ishoda umjerenog pijenja između 6 mjeseci i 2 godine [29]. Međutim, u studiji bolničkog liječenja koju su proveli Gottheil i sur. [30] Alkoholičari koji su umjereno pili nisu se ponavljali češće od apstiniranih između 6 mjeseci i 2 godine. Gottheil i njegovi kolege nadalje su usporedili svoje rezultate s onima iz Rand studija i Paredes et al., Primjećujući to, unatoč razlikama u ciljevi liječenja (Gottheilova studija nije zahtijevala apstinenciju) i kriterije praćenja, "čini se da sličnosti znatno nadmašuju razlike u nalazima" (Str. 563).

U 1980-im su brojna istraživanja snažno osporila i mogućnost umjerenog konzumiranja alkoholičara i specifična ranija izvješća o ishodima CD-a. Najpopularnije od ovih studija bilo je praćenje Sobellsova istraživanja [19,20] koje su tijekom 9 godina proveli Pendery i sur. [31] i objavljeno u Znanost. Studija je utvrdila da je samo jedan iz Sobellsove grupe od 20 alkoholičara koji je naučen kontrolirati njegovu konzumiranje je zapravo postalo umjereno piće, a autori su tvrdili da taj čovjek nije gama alkoholičar izvorno. Edwards [32], koji je izvijestio o kasnijim praćenjima ishoda CD-a u studiji Davies, pronašao je samo dva (jedan od kojih su imali nisku razinu ovisnosti o alkoholu) uključili su se u bezbjedno pijenje nakon toga tretman.

Vaillant [33], u dugotrajnom longitudinalnom istraživanju, izvijestio je o čestom kontroliranom pijenju ispitanika, ali napomenuo je da su ti ishodi dugoročno nestabilni. Vaillant je bio posebno sumnjiv u odnosu na teže ovisne pivare koji su postizali umjerenost: 'Činilo se da postoji točka bez povratka, iza koje su napori da se vratim na pijenje u društvu postali analogni vožnji automobila bez rezervnih dijelova guma. Katastrofa je bila naprosto pitanje vremena '[str. 225]. Edwards i sur. [34] otkrili su da piju koji su mogli podnijeti kontrolirano pijenje tijekom dužeg (dvanaestogodišnjeg) razdoblja praćenja u potpunosti dolaze iz skupine onih manje ovisnih o alkoholu. Konačno, Helzer i sur. [35] izvijestio u New England Journal of Medicine da je samo 1,6% hospitaliziranih alkoholičara nastavilo stabilno umjereno pijenje u dobi od 5 do 7 godina nakon liječenja.

Do sredine 1980-ih mnogi su ugledni izvori zaključili da kontrolirano pijenje nije održiva alternativa u liječenju alkoholizma. U preglednom članku na ovo pitanje, glavni autori časopisa New England Journal studija je ispitivala je li kontrolirano pijenje "realan cilj liječenja kad se čini da je malo takvih sposobno izdržati tokom dugog razdoblja... Jedno prilično konzistentno otkriće, „ovi autori dalje napominju,“ je da su alkoholičari koji se mogu vratiti društvenom pijenju uglavnom blaži slučajevi “[36, str. 120]. Vodeća istraživačica ponašanja izjavila je: „odgovorni kliničari zaključili su da dostupni podaci ne opravdavaju daljnju upotrebu liječenja CD-om s alkoholičarima“ [37, str. 434]. Psiholog koji je bio aktivan u istraživanju sindroma ovisnosti o alkoholu u Britaniji nije uspio pronaći 'uvjerljivo slučaj dugog povratka kontroliranom pijenju nakon značajnog razdoblja ovisnosti o alkoholu ' [38, str. 456].

Ovo široko i čvrsto odbacivanje mogućnosti kontroliranog pijenja uslijedilo je nakon desetljeća (počevši od prvog Randovog izvještaja) intenzivnog preispitivanja ovog broja. Stoga je bilo prilično iznenađujuće kada su brojne studije - koje su se također pojavile sredinom 1980-ih - dovele u pitanje ovaj novi konsenzus. U svakom slučaju, istraživanje je otkrilo da teško ovisni alkoholičari mogu nastaviti umjereno pijenje i / ili ta razina ozbiljnosti alkoholizma nije povezana s rezultatima umjerenosti. McCabe [39] je, na primjer, izvijestio o 16-godišnjem praćenju 57 osoba kojima je dijagnosticirana i liječena ovisnost o alkoholu u Škotskoj. Otkrio je da je 14,5% ispitanika bilo apstinentno, a 20% kontrolisanih pića.

U Švedskoj su Nordström i Berglund [40] proveli još jedno dugotrajno praćenje bolesnika primljenih na bolničko liječenje alkoholizma u Švedskoj (21 + 4 godine). Od 84 pacijenta za koje je utvrđeno da su zadovoljili kriterije ovisnosti o alkoholu, 15 ih je apstiniralo, a 22 su bili pijani u društvu. Među „dobrom skupinom za društveno prilagođavanje“ koja je bila glavni fokus studije, konzumenti socijalnih pijenja (38%) bili su gotovo dvostruko češći od apstiniranih (20%). Uzdržali su se više slučajevi recidiva u ovoj studiji i ozbiljnost ovisnosti o alkoholu nisu bili povezani s ishodom. U praćenju od 5 do 6 godina kronični alkoholičari koji su bili podvrgnuti apstinenciji ili CD-u, Rychtarik i sur. [41] utvrđeno je da je 20,4% apstinentno, a 18,4% umjereno pijenje; niti jedna mjera ovisnosti o alkoholu nije se razlikovala između dvije skupine.

Dvije britanske studije procjenjivale su interakcije između uvjerenja pacijenata i prošlih iskustava, vrste tretmana koji su primili (CD vs. apstinencija), a ishod nakon 1 godine. Obje su studije pronašle značajne rezultate na CD-u. Orford i Keddie [42] utvrdili su da "ne postoji povezanost između razine ovisnosti / ozbiljnosti i vrste ishoda pijenja (apstinencija ili CD)" (str. 495). Elal-Lawrence i sur., Koji su izvijestili o rezultatima na 45 uspješnih apstinira i 50 kontroliranih pića nakon 1 godine: 'Od varijabli koje mjere ozbiljnost problema - trajanje, dnevni unos, prijavljeni broj simptoma povezanih s alkoholom... - nijedan od njih nije diskriminirao skupine ishoda “[43, str. 45]. Napokon, još jedan britanski tim istražitelja, Heather i sur. [44], utvrdili su da ispitanici 'prijavljuju znakove kasne ovisnosti' (str. 32) imali su više koristi od uputa za umjeravanje nego drugi pitki pića.

S obzirom na to da je kontrolirano pijenje alkoholičara, očito, u potpunosti odbijeno, barem u Americi, pojava štetnika broj studija koje osporavaju ovaj zaključak pokazao je koliko je malo vjerovatno da će pitanje kontroliranog pijenja ikada u potpunosti ostati nestati. Istodobna pojava ovih pozitivnih nalaza sa CD-a također je istaknula osnovno pitanje: što je povijesno promjena u prijemčivosti klime za kontrolirano pijenje i u izvješćima o učestalosti takvih ishoda, kao i za velike razlike u pogledima i rezultatima različitih skupina istražitelji? Ovaj članak istražuje neke čimbenike povezane s istražiteljima, erom (ili vremenom) u kojem je istraživanje bilo provedena i nacionalna, profesionalna ili popularna kultura koja može pomoći objasniti takve različite istraživačke rezultate i zaključci.

Uzroci i posljedice nedavnih promjena u ishodima kontroliranog pijenja

Reakcije na izvješća Rand

Reakcija na prvo Randovo izvješće bila je najjača i najkritičnija koja se još pojavila u bilo kojem djelu istraživanje alkoholizma (i možda je bilo jedinstveno za istraživanje na bilo kojem znanstvenom polju u dvadesetom stoljeću) [16]. Kao rezultat toga, značaj ovog istraživanja nije toliko utjecao na njegove stvarne rezultate, koji su - kako su istakli njeni autori - bili neprimjereni u odnosu na prethodne podatke o ishodima alkoholizma [14]. Umjesto toga, klima koja je nastala nakon izvještaja trebala bi imati važne posljedice na poglede alkoholizma i metode procjene ishoda.

Kritike prvog izvješća odnosile su se na (1) trajanje razdoblja praćenja (18 mjeseci), (2) stopu završetka intervjua (62%), (3) isključivo oslanjanje na predmetna samo-izvješća, (4) početna klasifikacija ispitanika i njihov stupanj alkoholizma, (5) ograničavanje procjene pijenja na razdoblje od 30 dana i (6) pretjerani kriteriji za normalno ili kontrolirano za piće. Drugo izvješće [15] objavljeno 1980. (1) proširilo je studiju na razdoblje praćenja od 4 godine, (2) dovršili podatke o rezultatima za 85% ciljanog uzorka, (3) koristili nenajavljeni udisaj za disanje testovi kao i ispitivanje kolaterala u trećini slučajeva, (4) segmentirali su istraživanu populaciju u tri skupine na temelju simptoma ovisnosti o alkoholu, (4) produžili procjenu razdoblje problema s pijenjem na 6 mjeseci i (5) pooštrila je definiciju kontroliranog pijenja (koja se u prvom izvještaju zvala "normalno" piće i "neproblem" pijenje u drugi).

Kategorija bez pijenja uključivala je i veliku potrošnju (do 5 oz etanola određenog dana, s prosječnom potrošnjom za dane pijenja ne više od 3 oz dnevno) i nisku potrošnju (ne više od 3 oz na 1 dan i prosječno manje od 2 oz) piju. U drugom su izvještaju bile istaknute posljedice pijenja i simptomi ovisnosti o alkoholu u odnosu na mjere konzumiranja u kategorizaciju konzumiranja bez problema. Dok je prvo izvješće omogućilo da 'normalan' pijanac iskaže dva ozbiljna simptoma pijenja u prethodnom mjesecu, drugo eliminirani su iz kategorije bez problema svi koji su imali jedan zdravstveni, zakonski ili obiteljski problem s pijenjem u prethodnih 6 mjeseci ili koji su pokazivali bilo kakve znakove ovisnosti o alkoholu (npr. drhtavica, jutarnje piće, propušteno jelo, zamračenje) 30 dana prije posljednjeg piće.

Postotak pića bez problema je smanjen u drugom Randovom izvješću sa 22 na 18% (10% s visokom i 8% s niskom potrošnjom, što zajedno čini 39% svih remisija). Ovo smanjenje je uglavnom posljedica promijenjenih kriterija, a ne pogibelji rezultata umjerenosti. Usporedba klijenata s remisijom od 18 mjeseci i 4 godine pokazala je da rezultati CD-a nisu nestabilniji nego apstinencija. Za one koji su imali manje od 11 simptoma ovisnosti, češće ishod bio je kontrolirano pijenje. Na najvišoj razini ovisnosti prevladavali su apstinencijski rezultati. Ipak, više od četvrtine onih koji imaju više od 11 simptoma ovisnosti o prijemu i koji su postigli remisiju, učinili su to ne-problematičnim pijenjem. Rezultati drugog izvješća Rand pronašli su znatan broj subjekata koji su jako ovisni o alkoholu i koji su se bavili ne-problematičnim pijenjem. (Sveukupno, populacija u ispitivanju Rand bila je jako alkoholizirana: gotovo svi ispitanici prijavili su simptome ovisnosti o alkoholu prilikom prijema na liječenje, a srednja konzumacija alkohola iznosila je 17 pića dnevno).

Drugo Randovo izvješće izazvalo je velik broj pozitivnih kritika društvenih znanstvenika [45,46]. Pišući nekoliko godina nakon što se pojavilo drugo izvješće, Nathan i Niaura [37] izjavili su da „u pogledu brojeva predmeta, opsega dizajna i intervalima praćenja, kao i metodama i postupcima uzorkovanja, četverogodišnja studija Randa nastavlja se na najsuvremenijem istraživačkom istraživanju. " [Str. 416]. Ipak, ovi su autori tvrdili da bi "apstinencija trebala biti cilj liječenja od alkoholizma" (str. 418). Kao što pokazuje izjava Nathana i Niaure, rezultati Randa nisu promijenili stav na terenu prema liječenju CD-om. Kad su administratori NIAAA tvrdili da je drugo izvješće poništilo raniji Rand utvrdivši da su alkoholičari mogli kontrolirati njihovo pijenje, istražitelji Randa javno su i energično odbacili tu tvrdnju [47]. Ipak, do danas ostaje utisak na polju alkoholizma ideja koju alkoholičari mogu ponovo piti bio je "tužan zaključak do kojeg je dolazila korporacija Rand 1975., ali od tada je odbila" (os. komu., Patrick O'Keefe, 16. rujna 1986.).

Promjena kriterija za kontrolirano pijenje

Izvješća Randa otkrila su stupanj protivljenja kontroliranom pijenju u Sjedinjenim Državama koji društveni znanstveni istražitelji i kliničari nisu mogli zanemariti. Kao soba [48, str. 63n] izvijestio: 'Ovaj autor zna za dva slučaja u kojima je javno financiranje studija prekinuto zbog pitanja' kontroliranog pijenja 'otprilike 1976.' u vezi s državom Kalifornija Rezolucija Odbora za alkoholizam „tijekom rasprave o Randu“ da se javna sredstva ne troše za podršku programima za istraživanje ili liječenje koji zagovaraju takozvane prakse „kontroliranog pijenja“. Istodobno, istraživači su postali oprezniji u označavanju rezultata CD-a i povezujući ih s početnom klasifikacijom težine ovisnosti o alkoholu i alkoholizma kod klijenata liječenja. Prije izvješća Rand, na primjer, istražitelji su skloni klasificirati kao alkoholičara sve koji su završili na liječenju od alkoholizma [10,11,12].

Istražitelji Randa sami su pokrenuli ovu promjenu, a njihovo drugo izvješće istražitelji ovisnosti o alkoholu često navode kao seminarska studija koja pokazuje promjene ishoda liječenja u odnosu na početnu ozbiljnost problema s pijenjem ili stupanj ovisnosti o alkoholu [49]. Istražitelji Randa također su vodili put do strožeg označavanja rezultata CD-a eliminirajući iz te kategorije pića koji su pokazali sve kasnije znakovi ovisnosti o alkoholu u njihovom drugom istraživanju, bez obzira na to jesu li ispitanici smanjivali ili nisu konzumirali razinu pijenja i / ili broj ovisnosti simptomi. Pored toga, izvješća Randa usredotočila su pažnju na duljinu razdoblja praćenja ishoda (što je bila glavna točka u provođenju drugog istraživanja). Općenito, Randova izvješća predviđaju dulje razdoblje praćenja, ispitivanje kontinuiranog ponašanja tijekom pijenja i veću brigu uglavnom u prepoznavanju nalaza CD-a.

Pendery i sur. [31] primijenio je tako strože standarde na rad Sobells. Penderyjeva skupina, na primjer, ispitivala je točnost dijagnoza gama alkoholizma kod Sobellsovih ispitanika koji su pokazali najveće poboljšanje zahvaljujući terapiji CD-om. Također su pratili subjekte gotovo cijelo desetljeće, istovremeno kronično kontrolirajući sve zabilježene slučajeve hospitalizacija i naglašavajući nekontrolirano binge tijekom dvogodišnjeg praćenja za koji su Sobells prijavili svoje podatke [19,20] i dodatnog praćenja treće godine od strane Caddy et dr. [50]. Mnogi od ovih pojedinačnih incidenata naglo su se razlikovali od uspješnog pijenja. Cook [51] je analizirao kako su različite istraživačke ekipe izvele vrlo različite slike istih podataka.

U ovom svjetlu, standardi za uspješne rezultate pomaknuli su se s početka 1970-ih kada su Sobells proveli svoje istraživanje do 1980-ih kada su Pendery i sur. pojavila se studija. Analize Sobellsa i Caddyja i suradnika pokazale su da su ispitanici s CD-a imali manje dana pijanstva nego oni koji su imali standardni apstinencijski tretman. U današnjoj atmosferi, međutim, postoji manje tolerancije prema ideji koju subjekti nastavljaju dobivati pijan u kontekstu sveukupnog poboljšanja u funkcioniranju i umjerenosti pijenja problemi. Utvrđivanje periodičnih (ili čak povremenih) slučajeva liječenja kod liječenih subjekata naizgled opojava ideju da je liječenje bilo korisno ili da su se subjekti oporavili od alkoholizma. Da samo troje Sobelesovih CD-ovih tretmana nije bilo pijanih dana tijekom druge godine, a mnogi su imali i nekoliko teških epizoda pijenja, dali su veliko gorivo za Pendery i sur. kritika.

Edwards [32] je također produžio razdoblje praćenja u Daviesovom istraživanju [1], osporio početne dijagnoze alkoholizma i istaknuo problemi s pićem koje je Davies propustio ili zapostavio, očito zato što su ispitanici često pili normalno i poboljšali svoje uvjete u ukupnom poretku. Čini se da bi druga istraživanja iz 1960-ih i 70-ih bila otvorena za slične izazove. Ta ranija klinička ispitivanja često su bila više zabrinuta zbog globalnih mjera i utisaka psihološkom prilagođavanju nego što se radilo o trenutnim mjerama pijenja ili pijanstva nedolično ponašanje. Fitzgerald i sur. [52], na primjer, izvijestili su da je 32% bolesnika liječenih od alkoholizma pokazalo „dobru prilagodbu sa konzumiranje alkohola (u usporedbi s 34% koji pokazuje "dobro prilagođavanje bez pijenja"), bez detalja o stvarnom pijenju ponašanje. Gerard i Saenger [53] su zanemarili obrasce konzumiranja alkohola i pijenja pacijenata u korist procjene psihološkog funkcioniranja pacijenata u rezultatima CD-a koje su izvijestili.

Danas je rezultati istraživanja daleko vjerojatniji da će se ispitati jesu li ispitanici zaista poboljšani, usprkos neprestanom pijenju. Kako je samo kontrolirano pijenje postalo središtem rezultata rezultata u Daviesovoj studiji i izvještajima Randa, istražitelji su se zabrinuli kako točno izmjeriti opseg kontroliranog pijenja, često radeći izuzetno strogi kriteriji. Na primjer, istrage poput Vaillantovih [33] i Helzer i sur. [35] imale su kao primarnu žarišnu točnost prirodu i opseg neproblematičnog pijenja. Istraživanje ponašanja protiv alkoholizma također je imalo ovaj učinak, jer se ovo istraživanje okrenulo preciznim mjerama konzumacije u zamjenu nejasnih psiholoških dijagnoza [54]. Stoga su CD-ova istraživanja tvrtke Elal-Lawrence izvijestila o uspješnim ishodima CD-a temeljenim isključivo na mjerama potrošnje. Paradoksalno je da je Sobelesovo istraživanje bilo dio ovog procesa, jer je ono bilo primarna mjera "dani funkcioniraju dobro" - jednostavno je značio kombinirani broj dana u kojima su ispitanici ili suzdržali ili popili manje od ekvivalenta 6 oz alkohol.

Mogući nedostaci revidiranih standarda za kontrolirano pijenje

Ako rigorozne trenutne metodologije otkriju da su ranija istraživanja CD-a ozbiljno promašena, onda je možda najbolje da se to istraživanje odbaci. Helzer i sur. diskontira 'postojeću literaturu o kontroliranom pijenju zbog malih ili nereprezentativnih uzoraka, neuspjeh u definiranju umjereno pijenje, prihvaćanje kratkih razdoblja umjerenog pijenja kao stabilnog ishoda, neuspjeh u provjeri tvrdnji ispitanika, i... [neadekvatnost] trajanja ili stope preseljenja predmeta '[35, str. 1678]. Drugu perspektivu, međutim, nude sociolozi Giesbrecht i Pernanen kada su komentirali promjene koje su izmjerene između 1940. i 1972. (Uključujući upotrebu CD-a, apstinencije i drugih kriterija remisije u istraživanju): 'da su uzrokovani manje nakupljanjem znanstvenih saznanja nego promjenom koncepcija i struktura istraživanja i znanje ’[8, str. 193].

Postoje li komplementarni troškovi zbog diskontiranja mnogih istraživanja kontroliranog pijenja prije 1980-ih, zajedno s metodama procjene na koje se oslanjalo istraživanje? Usredotočujući se isključivo na to mogu li ispitanici postići umjerenost ili će drugi cilj odbaciti u korist apstinencije, polje alkoholizma drastično je naglasilo pitanja prilagodbe pacijenata koja nisu u korelaciji s pijenjem ponašanje. Da li je potpuno sigurno pretpostaviti da je odsustvo pijanstva nužno neuspješno liječenje ili trezveni alkoholičari mogu pokazati značajne probleme, probleme koji se čak mogu pojaviti nakon uklanjanje alkoholizma? Pattison [55] je najkonzistentniji zagovornik temeljenja procjena liječenja na psihosocijalnim zdravlje, a ne na obrasce pijenja, ali za sada je to izrazito manjina položaj.

S tim povezana mogućnost je da se pacijenti mogu poboljšati - u pogledu svog pijenja i / ili općeg funkcioniranja - bez postizanja apstinencije ili strogo definiranog kontroliranog pijenja. Ovo je pitanje posebno važno zbog niskih stopa uspješnih ishoda (posebno apstinencije) izviještenih u nekoliko važnih studija konvencionalnog liječenja alkoholizma. Na primjer, u Randovim izvješćima pronađeno je samo 7% klijenata u centrima za liječenje NIAAA, suzdržanih tijekom četverogodišnjeg praćenja. Gottheil i sur. [56], uz napomenu da je 10% tipična stopa apstinencije među tretiranom populacijom, istaknuo je da između 33 i 59% vlastitih VA pacijenata "uključeno je u neki stupanj umjerenog pijenja" nakon obrada:

Ako je definicija uspješne remisije ograničena na apstinenciju, ove se centre za liječenje ne mogu smatrati posebno učinkovitim i bilo bi teško opravdati analizama troškova i koristi. Ako su kriteriji za remisiju ublaženi i uključuju umjerenu razinu pijenja, stope uspjeha povećavaju se na ugledniji raspon... [Štoviše] kad su skupine umjerenog pijenja uvrštene u kategoriju remisija, remiteri su se pokazali značajno i dosljedno boljim od onih koji su primali poruke kod naknadnih procjena. (Str. 564)

Nadalje, istraživanja i istraživači koji su se najviše istakli u osporavanju rezultata CD-a imaju sami su pokazali ozbiljna ograničenja u konvencionalnom bolničkom liječenju usmjerenima na apstinenciju. Na primjer, Pendery i sur. kritika rada Sobellsa nije uspjela prijaviti nikakve podatke o bolničkoj apstinencijskoj skupini s kojima je Sobells usporedio svoju skupinu za liječenje CD-om. Ipak takav je recidiv bio uobičajen u bolničkoj skupini; kao Pendery i sur. primijetio, "svi se slažu [skupina apstinencija] loše je prošla" (str. 173). Relaps je također bio vrlo očigledan među 100 pacijenata Vaillant [33] liječenih u bolnici s ciljem apstinencije: „samo 5 pacijenata u uzorku Klinike nikada se nije ponovilo alkoholnim pijenjem“ (Str. 284). Vaillant je naznačio da je liječenje u bolničkoj klinici dalo rezultate nakon 2 i 8 godina koji "nisu ništa bolji od prirodne povijesti poremećaja" (str. 284—285). Edwards i sur. [57] nasumično dodijeljenim pacijentima alkoholičarima na jednom informativnom savjetovanju ili intenzivnom bolničkom liječenju uz izvanbolničko praćenje. Rezultati za dvije skupine nisu se razlikovali nakon dvije godine. Nemoguće je procijeniti tretman CD-a ili sposobnost pacijenta da održi umjerenost bez uzimanja u obzir tih ograničenja u standardnom tretmanu i ishodima.

Čini se da se intenzivna koncentracija na rezultate CD-a ne može uskladiti s usporedivim oprezom u procjeni ishoda apstinencije i liječenja. Na primjer, Vaillant [33] je također iznio (uz svoje kliničke rezultate) uzdužne podatke o problemima s pijenjem 40 godina u grupi muškaraca iz grada. Vaillant je otkrio da je 20% onih koji su zlostavljali alkohol bili kontrolisani pića po posljednjoj procjeni, dok je 34% suzdržalo (to predstavlja 102 preživjela subjekta koji su zlostavljali alkohol; 71 od 110 početnih ispitanika klasificirano je kao ovisnost o alkoholu). No, Vaillant nije bio nimalo oštar kad je riječ o ishodima CD-a, osobito za jače alkoholizirane subjekata, jer je otkrio da su njihovi napori za ublažavanje konzumacije nestabilni i da ih često vode povratak.

Vaillant je definirao muškarce kao apstinentne koji su u prošloj godini 'konzumirali alkohol rjeđe nego jedanput ranije mjesec i 'sudjelovali su u ne više od jedne epizode opijenosti i one u manje od jednog tjedna trajanje '(str. 184). Ovo je permisivna definicija apstinencije i ne podudara se ni sa uobičajenim shvaćanjima većine ljudi, ni s mišljenjem anonimnih alkoholičara (AA) na ono što obuhvaća apstinenciju. Ipak kontroliranim osobama koje piju u ovoj studiji nije bilo dopušteno pokazati niti jedan znak ovisnosti (poput napitka ili jutarnjeg pijenja) u prethodnoj godini (str. 233). Ako bi definicije relapsa postale ekvivalentnije, naizgled bi se povećao relaps onih koji se nazivaju apstinentima i smanjiti relaps među kontroliranim pićima (to jest povećati prevalenciju i trajnost umjerenosti rezultati).

Neporedivost definicija može biti još ozbiljnija u slučaju Helzer i sur. [35] u usporedbi s Randovim studijama. U raspravi o ishodima za pacijente u alkoholiziranom razdoblju u razdoblju od 5 do 8 godina (sažetak se odnosi na razdoblje od 5 do 7 godina) nakon bolničkog liječenja, skupina Helzer klasificirala je 1,6% kao umjereno piju. Pored toga, istražitelji su stvorili zasebnu kategoriju od 4,6% alkoholiziranih pacijenata koji nisu imali problema s pićem i pili su umjereno, ali koji su pili tokom manje od 30 od prethodnih 36 mjeseci. I na kraju, ovi istraživači identificirali su se kao posebna skupina žestokih pića (12% uzorka) koji su u jednom od prethodnih 3 godine u jednom mjesecu popili najmanje 7 pića tijekom četiri ili više dana. Ovi pijuci nisu dali naznake da imaju problema sa alkoholom niti su istražitelji otkrili takve probleme.

Iako su Helzer i sur. zaključeno da gotovo nijedan alkoholni pacijent nije postao umjereni konzumenti, ovi se podaci mogu protumačiti tako da pokazuju da je 18% alkoholičara pacijenti su nastavili piti bez pokazivanja problema s pijenjem ili znakova ovisnosti (u usporedbi s 15% u ovoj studiji koji su suzdržano). Za tako hospitaliziranu subjektnu populaciju, u kojoj su tri četvrtine žena i dvije trećine muškarci su bili nezaposleni, ova razina neprobavnog pijenja zapravo bi bila nevjerojatna nalaz. Zapravo, druga Randova studija [15] izvijestila je o gotovo identičnim rezultatima: 8% ispitanika je pilo malo količine alkohola, a 10% je ponekad pio jako, ali nije pokazalo štetne posljedice ili simptome ovisnost. Istraživači Randa označili su cijelu ovu skupinu pijanih osoba bez problema, zbog čega su oni koji su podržali konvencionalne propise liječenja apstinenciju napali ovu studiju nepouzdanom i loše preporučenom. Primjenom potpuno različitih gledišta na bitni element u remisiji (simptomi ovisnosti vs. potrošnja), istražitelji Rand i Helzer i sur. završio u dijametralno suprotnim pozicijama o pitanju kontroliranog pijenja.

Helzer grupa (poput istražitelja Randa) pokušala je provjeriti izvješća pića da nisu imali problema vezanih uz alkohol. Stoga je ovaj istraživački tim proveo kolateralne intervjue kako bi potvrdio predmetna samo-izvješća, ali samo u slučaju kada su ispitanici naveli da su kontrolirani piju. Čak i tamo gdje nisu pronađeni problemi kolateralnim mjerama, ti su se istraživači jednostavno smatrali kao poricanje da oni koji su uopće pili tokom jednog razdoblja više od 3 godine nisu prijavili piće problemi; to unatoč njihovom otkriću da su pacijenti sami izvijestili o tome jesu li postigli definiciju studije umjerenom pijenje (redovno pijenje rijetko ili nikada ne dovodi do opijenosti) u velikoj je mjeri odgovaralo istraživačkom ' procjene.

Čini se da su Helzer i sur. i Vaillant su bili zabrinuti za validaciju CD-a nego ishod apstinencije, oprez vrlo tipičan na tom području. Sigurno je da pacijenti koji piju s problemima mogu prijaviti umjereno pijenje kako bi prikrili svoje probleme. Ipak, u okruženju liječenja za apstinenciju također je vjerovatno da pacijenti koji tvrde da se apstiniraju također mogu prikriti probleme s pijenjem. Postoji dodatna potencijalna greška samoprijave u situaciji kada su pacijenti primili apstinencijski tretman: oni mogu prikriti prilike umjerenog pijenja, a tvrde da su apstinentni. Podaci ukazuju na to da se sve takve pogreške prijavljuju samo, a osim toga nisu neuobičajene (pogledajte komentare Fuller, radionica o valjanosti samoizvještaja u Pododboru za ispitivanje psihosocijalnih istraživanja alkohola, Washington, DC, u pododboru za istraživanje alkoholizacije i kliničkih istraživanja i liječenja, 1986).

Helzer i sur. rezultati ispitivanja pokazuju malo koristi od bolničkog liječenja alkoholizma, barem za teško alkoholnu populaciju. Zapravo, samo jedna od četiri grupe ispitanika u bolnici je primila bolničko liječenje alkoholizma. Ova skupina imala je najnižu stopu remisije - među preživjelima, što je upola manje za medicinske / kirurške bolesnike. Od onih liječenih u jedinici za alkoholizam, „samo je 7 posto preživjelo i oporavilo se od alkoholizma“ (str. 1680). Tako Helzer i sur. odlučno je odbacio vrijednost liječenja CD-om u studiji koja zapravo nije primjenjivala takav tretman i u kojoj je stopa oporavka ispod 10% za standardnu tretman je bio znatno lošiji od tipičnih neobrađenih stopa remisije utvrđenih među populacijom u zajednici s kojima je Vaillant usporedio svoju liječenu bolničku grupu [33, str. 286].

Usredotočenost na očekivanja u istraživanju CD-a

Šest studija citiranih u uvodu ovog rada [39—44] odgovorila je na kritike koje su obično bile izjednačene na ranijim radima koji su izvještavali o rezultatima kontroliranog pijenja. Svaka se potrudila utvrditi početnu prisutnost ili stupanj alkoholizma, koristeći Jellinekov [21] sustav klasifikacije ili mjere ovisnosti o alkoholu (definirano ili kao specifični sindrom označen simptomima odvikavanja ili drugo gradacirano u smislu broja simptoma u ovisnosti o alkoholu) [15,58,59]. Studije su, osim toga, bile pažljive za definiranje umjerenog i ne-problematičnog pijenja i oslanjale su se na kombinacije mjere za poticanje umjerenog pijenja, uključujući kolateralne razgovore, biološke testove i bolničke i druge zapisa.

Pet od šest studija - kao i utvrđivanje da su ispitanici ovisni o alkoholu ili alkoholu postići kontrolirano pijenje - nije pronađena veza između jačine ovisnosti o alkoholu i CD-a rezultati. U šestoj studiji, McCabe [39] je klasificirao subjekte u smislu gama, delta (nemogućnost suzdržavanja), i alkoholizam epsilona (pića) [21], ali kontrolirano pijenje nije povezano s početnim dijagnoze. Svi su se, međutim, kvalificirali za jednu od tri kategorije alkoholizma, a 17 od 19 ispitanika u remisija je klasificirana u gama ili delta alkoholičara, dok je 11 kontroliranih kontrolirano piju.

Studije su se također bavile i drugim kritikama protiv prethodnih istraživanja CD-a, poput izdržljivosti ishoda kontroliranog pijenja. McCabe [39] i Nordström i Berglund [40] izvijestili su o podacima praćenja koji su trajali od 16 godina do više od dva desetljeća. U oba slučaja broj ispitanika koji su dugo kontrolirano pili premašio je apstinenciju. Svi slučajevi Nordströma i Berglunda definirani su kao ovisnost o alkoholu, a čak su i ispitanici koji su u prošlosti imali trelirmentiju bili vjerojatnije da će biti pod kontrolom pića nego da se suzdrže. U Sjedinjenim Državama, Rychtarik i suradnici, [41] procjena kroničnih alkoholičara koji su bili na liječenju bilo s lijekom apstinencija ili cilj CD-a utvrdili su da je za 5–6 godina nakon liječenja 20% postalo apstinentno, a 18% kontrolirano piju.

Dvije od ovih CD studija, Elal-Lawrence i sur. [43] i Orford i Keddie [42], nadalje su primijenili sofisticirane istraživačke nacrte za usporedbu CD-a i apstinencijskog liječenja i rezultata. Obje su studije uspoređivale učinke vjerovanja i očekivanja pacijenata s objektivnim mjerama ovisnosti o alkoholu i otkrile da je prva važnija za ishode nego druga. Naglašavanje očekivanja i alkoholno ponašanje glavni je fokus psihološkog istraživanja alkoholizma i čini se da sadrži važnu komponentu u teoriji i tretmanu alkoholizma. Na primjer, veliko istraživanje istraživalo je pretjerana očekivanja za emocionalno olakšanje i druge blagodati koje alkoholičari i alkoholičari očekuju od pijenja [60,61].

Osim toga, istraživanje o očekivanim životnim dobima usredotočilo se na njihov utjecaj na žudnju i relaps. Marlatt i sur. [62], u klasičnoj studiji, otkrili su da gama alkoholičari više piju kada su vjerovali da konzumiraju alkohol (ali nisu) nego kad su zapravo pili alkohol (ali vjerovali su da nisu). Ovakva istraživanja su jasno pokazala da „što alkoholičari razmišljati učinci alkohola na njihovo ponašanje utječu na to ponašanje jednako ili više od farmakoloških učinaka lijeka... Očekivanja su relevantna za žudnju i gubitak kontrole, jer mnogi alkoholičari to zapravo čine pretplatite se da su žudnja i gubitak kontrole univerzalni među ovisnostima o alkoholu pojedinci '[54]. Iako su autori ovog citata branili apstinenciju kao prikladnim ciljem u liječenju, čini se da ideje koje su izrazile podržavaju ideju da Uvjeravanje ljudi da mogu ili ne mogu biti kontrolirani piju (ili prethodno uvjerenja pacijenata u vezi s tim) značajno bi utjecalo na kontrolirano pijenje rezultati.

Na temelju upravo te pretpostavke, Heather i sur. [63] ustanovili su da su oni koji vjeruju u aksiom 'jedno piće, potom pijani' imali manje vjerojatnosti da će drugi alkoholičari piti umjereno nakon tretmana. Heather i njegovi suradnici također su izvijestili o vjerovanju ispitanika o alkoholizmu io njihovim problemima s pijenjem značajno su utjecali na to da se pacijenti ponove i koji održavaju pijenje bez štete, dok pacijenti ozbiljnost ovisnosti o alkoholu nije. Elal-Lawrence i sur. [43] također je utvrđeno da je ishod liječenja od alkoholizma najuže povezan s kognitivnim i stavovima bolesnika orijentacija, prošla očekivanja u ponašanju, iskustvo apstinencije i sloboda izbora vlastitog cilja ' (Str. 46), dok su Orford i Keddie [42] našli podršku za ideju da su apstinencija ili ishodi kontroliranog pijenja relativno vjerojatni, "što je više osoba uvjerena da je jedan cilj moguć" (str. 496).

Studije o kojima se raspravlja u ovom odjeljku u cjelini predstavljaju pomak u novu eru istraživačke sofisticiranosti. To je daleko od toga da kažu da su imuni na kritiku. Definicije ovisnosti o alkoholu i alkoholizmu variraju od jedne do druge studije i, osim toga, u longitudinalnom istraživanju [39,40] konstruirane su post hoc. Upotreba različitih kriterija za identificiranje alkoholičara tipična je na terenu, ali možda i nije loše jer različite dimenzije težine alkoholizma donose različite spoznaje i koristi. S druge strane, kontrolirane studije CD-a i apstinencijske terapije trpe zbog vrlo složenosti zaključaka koje otkrivaju; oni ne nude jednostavne kriterije za predviđanje kontroliranog pijenja. Sve što se uzme u obzir, bez obzira na to, rezultati ovih studija ne mogu se u dobroj vjeri odbaciti kao istraživačka odstupanja koja se mogu pratiti do neslavnog ili neprimjerenog dizajna istraživanja.

Kulturna analiza istraživanja, liječenja i remisije u alkoholizmu

Možda pomična empirijska podrška kontroliranom pijenju predstavlja model znanosti u kojoj dokazi se prikupljaju i tumače sve dok jedna hipoteza ne dobije dovoljnu potporu da postane dominantna teorija. Prema ovom mišljenju, mišljenje može neko vrijeme gledati naprijed i natrag, ali tijekom tog procesa cijelo tijelo dokazni materijal ide prema novom znanstvenom konsenzusu koji nadilazi svaku komponentu hipoteza. Radi protiv ove ideje akumuliranog znanstvenog napretka u rešavanju alkoholizma kaže da svaka strana u raspravi istovremeno tvrdi i to plašt nastale znanstvene stvarnosti - tj. da nalazi kontroliranog pijenja predstavljaju svrgavanje sad već zastarjele paradigme bolesti [65], i da odbacivanje neosnovanih nalaza kontroliranog pijenja ostavlja pročišćenu bazu znanstvenih podataka koji jasno upućuje u suprotnom smjeru [31,32,36].

Iz ove perspektive, dvojbeno je da će se ova rasprava rješavati uz odlučujuće dokaze. Stoga je alternativni model ove rasprave da svaka strana predstavlja različit kulturni pogled, tamo gdje kultura može definirati tradicionalnim etničkim i nacionalnim pojmovima, ali i profesionalnim i znanstvenim kulturama.

Znanstveni okviri za tumačenje remisije - eksplanatorne kulture

Znanstvenici različitih gledišta i koji rade u različitim razdobljima možda ne ocjenjuju ista pitanja u smislu usporedivih mjera. Evolucija Helzer i sur. [35 studija iz izvješća Rand [14,15] sugerira potpunu promjenu kretanja koncepcija što kontrolirani piće znači između istraživanja provedenih u 1970-im i 1980-ima. Jedno razdoblje jakog pijenja (koje uključuje samo 4 dana) u prethodne 3 godine bilo je dovoljno za diskvalifikaciju ispitanika u Helzer et al. studija iz kategorije umjerenog pijenja. U isto vrijeme, pijenje bilo čega manje od prosječno 10 mjeseci godišnje tijekom ovih godina također je diskvalificiralo subjekte kao umjerene piće. Obje ove granične vrijednosti za kontrolirano pijenje drastično su se razlikovale od onih nametnutih u izvještajima Randa.

Možda je čak i početni kontrast s Helzer et al i drugim trenutnim definicijama i koncepcijama kontroliranog pijenja i remisija predviđena je u izvještaju Goodwina i ostalih [13] o 93 alkoholna kaznena djela osam godina nakon puštanja iz zatvor. Goodwin i sur. utvrdio je da se "učestalost i količina pijenja mogu izostaviti bez utjecaja na dijagnozu [alkoholizma]" (str. 137). Umjesto toga, njihove su se mjere usredotočile na opijanje, gubitak kontrole i pravne posljedice i socijalne probleme povezane s pijenjem. Ovo je istraživanje klasificiralo 38 zatvorenika koji su u remisiji: 7 je bilo apstinentno, a 17 klasificirano kao umjereno piće (redovno piju dok 'rijetko piju'). Također je klasificirano kao remisija osam muškaraca koji su se vikendom redovito pili, i još šestorica koji su se prebacili s alkoholnih pića na pivo i još uvijek pili gotovo svakodnevno, a ponekad pretjerano'. No, nijedan od tih muškaraca u prethodne dvije godine nije imao socijalnih, radnih ili pravnih problema vezanih uz alkohol.

Goodwin i sur. moglo bi se reći da je analiza nespojiva bilo koji suvremeni pogledi na alkoholizam. Koncept alkoholizma postao je strože definiran kao samopostojeće tijelo, tako da nema kliničkog modela prihvaća ideju da alkoholičar u remisiji može smanjiti simptome alkohola dok redovito pije ili jako. Na primjer, jedna studija ishoda u razdoblju nakon Randa koju su naveli Taylor i sur. [36] koji su pružali podršku za kontrolirano pijenje, Gottheil i sur. [30], definirano kontrolirano pijenje kao pijenje ne više od 15 od posljednjih 30 dana s Ne intoksikacija. Goodwin i sur. umjesto toga interpretirali su njihove podatke egzistencijalnim prikazom života svojih subjekata. Odnosno, ispitanici su znatno poboljšali svoj život u smislu vrlo središnjih i konkretnih mjera: to vrlo antisocijalna skupina nije više bila uhićena niti je u drugim problemima bila pijana na način koji je prethodno ušao u brak njihovi životi. (Nordström i Berglund [66] predstavljaju raspravu o „atipičnoj“ zlouporabi alkohola kod poboljšanih alkoholičara tipa II.)

Definicija Helzer, Robins i dr. [35] i nalazi o remisiji alkoholizma također su u suprotnosti s istim dvama glavnim istražiteljima '(Robins, Helzer i sur. [67]) zapažena istraživanja s ovisnicima o narkoticima. U svojoj studiji o američkim vojnicima koji su ovisni o narkoticima u Vijetnamu, ovi su istražitelji postavili pitanje „Oporavi li se od ovisnosti zahtijevaju apstinenciju? ' Njihova otkrića: 'Polovica muškaraca koji su ovisni u Vijetnamu koristili su heroin pri povratku, ali samo je jedna osmina postala spremna za heroin. Čak i kad se heroin često koristio, to jest, više od jednom tjedno u dužem vremenskom razdoblju, samo je polovica onih koji su ga koristili često postala ponovno otkrivena. “(Str. 222—223). Apstinencija, otkrili su, nije bila potrebna - radije, bila je neuobičajen—Za oporavljene ovisnike.

Kontrolirana upotreba heroina od strane bivših ovisnika (doista, kontrolirana upotreba heroina od strane bilo koga) može se smatrati radikalnijim ishodom od ponovnog uspostavljanja kontroliranog pijenja alkoholičara. Slika ovisnosti o heroinu ustrajno je potrebna i uzimati drogu. Dakle, iako bi veterani mogli upotrijebiti lijek za opijenost više od jednom tjedno, Robins i sur. mogla bi ih klasificirati kao ovisnike kada ti korisnici redovito bez poteškoća apstiniraju. To je sasvim drugačiji model remisije od onog Helzer i sur. primijenjena na alkoholizam. Čini se da prevladavaju različite kulture objašnjavanja ovisnosti o drogama i alkoholizmu, iako je oduvijek bilo obilje dokazi iz naturalističkih istraživanja da heroinski ovisnici - poput alkoholičara - često dobrovoljno ulaze i povlače se iz razdoblja teških opojnih droga upotreba [61]. Zanimljivo je da je jedan od važnih potencijala u teoriji alkoholizma i istraživanja bio razvoj modela ovisnosti o alkoholu temeljen na intenzivnoj razdoblja jakog pijenja i pojava simptoma povlačenja nakon prestanka pijenja [49] - replika ovisnosti o narkoticima ili ovisnosti o drogama model.

Kulture liječenja

Jedan od zapaženih aspekata Randovih studija bio je taj što se toliko kontrolirano pijenje pojavilo u a populacija bolesnika liječena u centrima u kojima je apstinencija gotovo sigurno istaknuta kao jedina prihvatljiv cilj. Prvo Randovo izvješće usporedilo je one koji su imali minimalni kontakt s liječničkim centrima i one koji su primili znatan tretman. Među skupinom s minimalnim kontaktom koji također nije prisustvovao AA, 31% bili su normalni pići u dobi od 18 mjeseci i 16% je bilo apstinentno, dok među onima koji su imali minimalni kontakt i pohađali su AA, nije bilo normalnih piju. Nekoliko drugih studija otkrilo je manji kontakt s agencijama za liječenje ili je AA povezan s većom učestalošću rezultata CD-a [12,29,68]. Slično tome, nijedna od kliničkih populacija Vaillant nije postala pijela pod kontrolom; Među onima iz njegove zajednice koji su to učinili nijedan se nije oslanjao na program terapije.

Pokorny i sur. [10] s druge strane, iznenađeno je napomenulo da su našli toliko kontroliranog pijenja među pacijentima liječenima u odjelu koji prenose mišljenje da je doživotna apstinencija apsolutno neophodna. U Pokorny i sur. studija, apstinencija je bila tipičan oblik remisije odmah nakon pražnjenja, dok je kontrolirano pijenje bilo očiglednije što je više vremena prošlo od liječenja. Ovaj obrazac sugerira da će se pojaviti više kontrolirano pijenje što duže pacijenti budu odvojeni od okruženja i kultura apstinencije. U neobično dugoj (15-godišnjoj) fazi praćenja iz 1970-ih, Hyman [69] je našao toliko liječenih alkoholičara pili su svakodnevno bez problema kao što su bili suzdržani (u svakom slučaju 25% preživjelih ambulantnih ispitanika). Ovaj i drugi nalazi nedavnih dugoročnih praćenja studija [39,40] izravno su u suprotnosti s pojmom da postaje kontrolirano pijenje manje vjerojatno tijekom životnog vijeka.

Slični porasti kontroliranog pijenja s vremenom zabilježeni su i kod bolesnika liječenih bihevioralnom terapijom usmjerenom na kontrolirano pijenje [41]. Tumačenje teorije teorije učenja je da se pacijenti s praksom poboljšavaju u korištenju tehnika kojima su učili u terapiji. Jedna interpretacija, međutim, može objasniti dugotrajno povećanje kontroliranog pijenja nakon obje vrste terapije: što duže ljudi nisu na terapiji bilo koje vrste, veća je vjerojatnost da će razviti novi identitet osim identiteta alkoholičara ili pacijenata i tako postići normalan oblik pijenja. Ovaj se obrazac, naravno, neće pojaviti ako pacijenti i dalje budu uključeni (ili se naknadno uključe) u standardne apstinencijske programe. Na primjer, gotovo svi pacijenti iz Sobellsovog studija kasnije su ušli u programe apstinencije, uslijed čega mnogi su pacijenti aktivno odbacivali kontrolirano pijenje i terapeute koji su im to učili kasnije nakon ispitivanja [70].

Nordström i Berglund ustanovili su da su apstinenti zabilježili manju unutarnju kontrolu ponašanja i manju socijalnu stabilnost. U ovom dugoročnom praćenju ispitivanja tretirane populacije, u početku su prevladali ishodi apstinencije i onih koji su postali kontrolirani pića pokazalo je malo poboljšanja nakon liječenja, unatoč prednostima (poput socijalne stabilnosti) koje obično predviđaju povoljno liječenje rezultati. Međutim, većina ispitanika koji su postigli remisiju postepeno je prelazila s zlouporabe alkohola na kontrolirano pijenje, u većini slučajeva 10 i više godina nakon liječenja. Budući da je prosječna dob početka problema s pićem bila gotovo 30, s liječenjem nakon posljedica prosječno 5 godina kasnije, očitavanje CD-a očito se događalo najčešće kada su ispitanici imali 50 i 60 godina godina star. Doista, to odgovara dobnom razdoblju kada veliki broj neliječenih pića pokazuje remisiju zbog svojih problema s pijenjem [71]. U izvjesnom smislu, čini se da su se ispitanici Nordström i Berglund oslanjali na svoju socijalnu stabilnost i unutarnju bihejvioralna orijentacija za odbacivanje unosa liječenja i ustrajanje u njihovom pijenju dok se to ne oslabi dob.

Analize Elal-Lawrencea i sur. [42] i Orford i Keddie [43] sugeriraju različite mogućnosti smanjenja konzumiranja konzumiranja alkohola sudjelovanjem u apstinencijskim programima. Elal-Lawrence je naglasila dobro podudaranje cilja između liječenja i uvjerenja pacijenata i Iskustva: kad su se uskladili, pacijenti su uspjeli ili u apstinenciji ili kontroliranim pitke; kad su im se suprotstavili, recidiv je bio najvjerojatniji. U ovom slučaju, prisiljavanje osobe koja ne prihvaća apstinenciju u okvir liječenja koji prihvaća samo apstinencija može eliminirati kontrolirano pijenje, ali će imati malo utjecaja na uspješan broj suzdržati. Orford i Keddie, s druge strane, isticali su prvenstveno uvjeravanje pacijenata da mogu postići jedan ili drugi cilj. U ovom će modelu, što intenzivnije i konzistentnije nastojanje uvjeravanja prema jednoj vrsti ishoda, veća biti rasprostranjenost tog ishoda.

Helzer i sur. [35] u svom istraživanju naveli su da „Za sve alkoholičare koji su sposobni piti umjereno, ali nesposobni za apstinenciju, napori liječenja usmjereni samo na posljednji cilj bit će osuđeni na neuspjeh '(str. 1678). Ovi istražitelji pružili su malu potporu toj ideji na osnovu toga što je tako malo pacijenata postiglo definiciju studije o umjerenom konzumiranju alkohola, iako niti jedan nije bio ohrabren da to učini. Drugim riječima, njihova istraživanja nisu ovu ideju izravno ispitala kao hipotezu. Međutim, njihova apsolutna stopa remisije za one u liječenju alkoholizma od 7% može se smatrati dokazom da konvencionalno liječenje obeshrabruje ishode apstinencije bez povećanja apstinencije.

Sanchez-Craig i Lei [72] usporedili su uspjeh apstinencije i liječenja CD-om problematičnih pića s lakšom i težom konzumacijom. Otkrili su da se lakši konzumenti ne razlikuju po uspješnom ishodu između dva tretmana, ali da oni koji teže piju imaju bolji učinak u CD-u. Liječenje apstinencije općenito nije uspjelo potaknuti apstinenciju za bilo koju skupinu, dok je umanjilo vjerojatnost da će teži konzumenti postati pijani umjereni. Za razliku od ostalih nedavnih studija prijavljenih ovdje koja su otkrila kontrolirano pijenje među pacijentima ovisnim o alkoholu, ova je studija bila ograničena na osobe s pićima u ranoj fazi i razvrstavala je subjekte prema pijenju iz vlastitog stanja razinama. Ipak, utvrđena je kasnija ponovna analiza podataka (Sanchez-Craig, privatna komunikacija, 24. studenog 1986.) da se isti rezultati održavaju i za razinu ovisnosti o alkoholu, uključujući i neke piće s visokom razinom alkohola ovisnost.

Miller [73] predstavio je teorijski pregled motivacijskih pitanja u liječenju. Konvencionalno liječenje alkoholizma diktira ciljeve i odbija samoprocjenu klijenata - poput one da mogu ublažiti njihovo pijenje - što je u suprotnosti s prevladavajućom filozofijom liječenja. Zbor eksperimentalnih i kliničkih dokaza upućuje na to da takav pristup napada na korisničku efikasnost [74,75], i to opredjeljenje za djelovanje se umjesto toga pojačava kad terapija prihvati i ojača klijentove percepcije i osobno ciljeva. Velika većina pacijenata odbija ili ne može surađivati s inzistiranjem na konvencionalnim programima liječenja da se suzdrže. Terapija zatim to definira kao neuspjeh i, paradoksalno, neuspjeh pripisuje odsutnosti pacijentove motivacije.

Kulture neliječenja i poricanje

Drugi podaci podržavaju ideju da je manje uključivanja u terapiju pozitivan prognostičar obrasca kontrolirane uporabe. Robins i sur. [67] otkrili su da velika većina ispitanika koji su bili ovisnici o drogama postali su kontrolirani ili povremeni korisnici heroina, dok Helzer i sur. [35] pronađeno je da kontrolirano pijenje alkohola gotovo ne postoji. Ispitanici Helzer i sur. Svi su hospitalizirani, dok su ispitanici Robins i sur. rijetko je podvrgnut liječenju. Doista, Robins i sur. zaključili svoj rad sljedećim stavkom:

Naši se rezultati zasigurno razlikuju od onih koje smo očekivali na više načina. Neugodno je predstavljati rezultate koji se toliko razlikuju od kliničkog iskustva s ovisnicima u liječenju. No, ne treba pretjerano pretpostaviti da su razlike u cijelosti zaslužne našim posebnim uzorkom. Uostalom, kada su veterani koristili heroin u Sjedinjenim Državama dvije do tri godine nakon Vijetnama, samo jedan od šest došao je na liječenje. (Str. 230)

Waldorf [76] otkrio je glavnu razliku između ovisnika o heroinu koji su remisiju postigli samostalno ili liječenjem je to što je potonji smatrao apstinenciju ključnim, dok su prvi često iskušavali narkotike opet.

Goodwin i sur. [13], u pronalaženju ne-apstinentne stope remisije od 33% među neobrađenim alkoholičarima (stopa koja je ometala stope pijenja bez problema u takvim tretirani populacije kao Davies '[1] i Randova izvješća [14,15]), također su bili svjesni da su njihovi rezultati kršili propise liječenja i mudrost. Istražitelji su tražili drugo objašnjenje „umjesto da zaključe da liječenje ima štetne učinke na alkoholičare“, uz napomenu da „simptomatski simptomi alkohola nisu izliječeni mogu biti jednako ozbiljni“ kao onaj koji neke tjera na liječenje (Str. 144) (Ispitanici u ovoj studiji kategorizirani su kao "nedvosmisleni alkoholičari"). Goodwin i sur. međutim, nisu izvijestili o tome kako se njihovi netretirani alkoholičari razlikuju od liječenih alkoholičara na načine koji su utjecali na rezultate. Skupina prekršaja koje Goodwin i sur. izgledalo je da je malo vjerovatno prihvatiti ciljeve terapije i konvencionalnog liječenja. Mogućnost je da je ova terapijska preračunljivost pridonijela njihovim neobično visokim postocima CD-a.

Cinična mudrost je da oni koji odbiju potražiti liječenje prakticiraju uskraćivanje i nemaju šanse za remisiju. Roizen i sur. [77] ispitivao je remisiju problema s pijenjem i simptome alkoholizma u općoj populaciji muškaraca, u razmaku od četiri godine. Postojali su i znatni problemi s pijenjem i značajna remisija problema s pijenjem ove zajednice. Ipak, kada su istražitelji uklonili liječene alkoholičare, od 521 pića bez liječenja samo jedan koji su u točki 1 pokazali bilo kakve probleme s pićem, suzdržao se 4 godine kasnije. Soba [78] analizirala je ovu i druge zagonetne razlike između alkoholizma utvrđenog u kliničkoj populaciji i problematičnog pijenja opisanog anketnim istraživanjem. Nakon što se liječnici koji piju uklone iz takvih anketa, gotovo da se ne pojavljuju slučajevi klasičnog sindroma alkoholizma, definiranog kao neizbježno podudaranje skupine simptoma, uključujući gubitak kontrole. Nes pojavljivanje ovog sindroma je ne zbog općenitog negiranja problema s pijenjem općenito, budući da lako priznaju niz problema s pijenjem i drugih društveno neprihvaćenih ponašanja.

Soba [78] je raspravljala o tome kako takvi nalazi izgleda ukazuju na to da su svi oni s potpuno razvijenim alkoholizmom pristupili liječenju. Mulford [79] je ispitivao usporedive podatke prikupljene i za kliničke alkoholičare i za piće opće populacije. Dok je 67% kliničke populacije prijavilo tri najčešća klinička simptoma alkoholizma iz Iowe Indeks alkoholnih stadiona, 2% problematičnih pića je to napravilo (što znači da je opća stopa stanovništva manja od 1%). Otprilike tri četvrtine kliničke populacije prijavilo je gubitak kontrole, dok je stopa opće populacije bila manja od 1%. Mulford je sažeo: 'Rezultati ove studije ukazuju na učestalost prevalencije osoba populacija koja ima simptome alkoholizma poput alkoholičara iz klinike vjerojatno je oko 1%, kao što ima Soba [78] Nagađa”. Nadalje, Mulford je tvrdio: "Ako se 1,7 milijuna Amerikanaca već liječi od alkoholizma, čini se da postoji mala nezadovoljna potreba za više liječenja od alkoholizma" (str. 492).

Radikalnije objašnjenje ovih podataka, naravno, je da problematični pića mogu prijaviti sindrom punog alkoholizma tek nakon, i kao rezultat, bio na liječenju. U svojoj antropološkoj studiji anonimnih alkoholičara, Rudy [80] je primijetio tipično objašnjenje za teže i dosljedne simptomatologije od strane članova AA u odnosu na ne-AA koji piju problem je da "AA podružnice imaju više komplikacija ili da imaju manje racionalizacije i bolje sjećanja. Međutim, postoji još jedno moguće objašnjenje tih razlika: pripadnici AA-a mogu naučiti alkoholnu ulogu koju ideologija AA shvaća '(str. 87). Rudy je primijetio "AA alkoholičari se razlikuju od ostalih alkoholičara, ne zato što ima više" gama alkoholičara "ili" alkohola ovisnika u AA, ali zato što dolaze i vide sebe i rekonstruiraju svoje živote koristeći stavove i ideologiju AA “(str. xiv). Rudy je spomenuo zbrku koju su novi pripadnici AA često pokazivali jesu li bili podvrgnuti alkoholnoj nesvjesti sine qua non za AA definiciju alkoholizma. Regrut su brzo dobili upute da čak i neuspjeh prisjetiti se nestanka bio je dokaz ove pojave, a oni koji su se aktivno uključili u skupinu ravnomjerno su prijavili simptom.

Podaci predstavljeni u prirodnim studijama remisije sugeriraju da neliječeni pijuri, čak i oni koji navode ozbiljne slučajeve problemi ovisnosti i alkoholizam često postižu remisiju - možda jednako često kao i liječeni ovisnici i alkoholičari. Ove pivare možda može karakterizirati sklonost rješavanju problema ovisnosti na svoj način, a ne klasičnim konceptom poricanja. Studija Miller i sur. [81] bavi se tim pitanjem samoidentifikacije i ishoda pacijenata. Ova studija (kao i druge raspravljene u ovom članku) ispitala je odnos između rezultata CD-a i ozbiljnost ovisnosti o alkoholu i mogućnost kontroliranog pijenja od strane ovisnih piju. Miller i sur. izvijestilo je praćenje od 3 do 8 godina kod problematičnih pića liječenih CD terapijom. Dvadeset i osam posto problematičnih pića bilo je apstinentno u usporedbi sa samo 15% koji su postali "asimptomatski pijuci".

Ova razina kontroliranog pijenja daleko je ispod one koju su Miller i Hester [23] prethodno izvijestili o terapiji CD-om. S druge strane, iako su ispitanici tražili na temelju toga da nisu bili jako alkoholni Zavisno od toga, 76% ovog uzorka ocijenjeno je ovisno o alkoholu u skladu s pojavom povlačenja i 100% prema izgledu tolerancije dvije trećine su klasificirane ili gama ili delta alkoholičari, i tri četvrtine doseglo je kroničnu ili ključnu fazu Jellinekovog [82] razvojnog modela alkoholizam. Kao rezultat toga, 11 od 14 asimptomatskih pića 'bilo je jasno dijagnosticirano kao manifestacija ovisnosti o alkoholu, a devet je bilo klasificirano na unos kao gama (3) ili delta (6) alkoholičara'. Dakle, iako je stopa CD-a iz ove terapije bila neuobičajeno niska, populacija u kojoj se pojavio ovaj ishod bila je jako alkoholizirana, za razliku od tipičnih CD klijenata koje su Miller i Hester opisali.

Rad Millera i suradnika razlikovao se od ostalih nedavnih studija navedenih u ovom članku u otkrivanju da je razina ovisnosti o alkoholu snažno povezana s ishodom. Međutim, u skladu s nekoliko ovih studija, The najjači Jedini prediktor bio je "samodopadno prihvaćanje" ili samoprocjena klijenta. Zapravo, unatoč visokoj razini ovisnosti o alkoholu kod asimptomatskih pića, 8 od 14 opisalo se kao da nemaju problema s pijenjem! Čini se da se u ovoj studiji dogodilo to da je negiranje često prilično ozbiljnih problema s alkoholom u skupini koja je priznala potrebu za promjenom navike pijenja bile su pozitivan prediktor postizanja vrlo stroge definicije kontroliranog pijenja (nema znakova zlouporabe alkohola ili ovisnosti o 12 mjeseci). Druga psihološka istraživanja ukazuju na to da oni koji vide svoje probleme kao uzroke koji se mogu ponoviti imaju veću vjerojatnost da će prevladati probleme općenito [83].

Vidimo kako u prirodnim skupinama, tako i na liječenim pacijentima koji negiraju da su alkoholičari da ljudi redovito odbijaju prenijeti bilo koje označavanje ili svoje terapijske ciljeve drugima. Ovo odbijanje veže se na vrlo osnovne načine, kako za izgled osobe, tako i za prognozu. Nadalje, identificiranje ovog stava kao antiterapijskog (kao što je njegovo etiketiranje poricanje) nije opravdano zbog nedostatka uspjeha liječenja koji u suprotnosti je s osobnim uvjerenjima ili ciljevima pacijenata ili prema demonstriranoj sposobnosti ljudi da promijene svoje ponašanje u skladu sa svojim vlastitim planovima. Jedno istraživanje ispitanika u tipičnoj zajednici koja nudi gotovo nikakvu CD uslugu nije pronašlo veliki broj ljudi koji su prijavili da su eliminirali problem s pićem bez da su pristupili liječenju [84]. Većina tih samo-lijekova smanjila je njihovo pijenje. Većina ovih subjekata, ne iznenađuje, tvrdila je da je kontrolirano pijenje alkoholičara moguće. Velika većina onih iz iste zajednice koji nikada nisu imali problem s pijenjem tako su razmišljali umjerenost je bila nemoguća, stav koji je zauzela još veća većina koji se liječio alkoholizam.

Nacionalne kulture

Nacionalne razlike postoje u pogledima na kontrolirano pijenje, ili barem u prihvaćanju rasprava o kontroliranom pijenju kao mogućem ishodu alkoholizma. Miller [85] naglasio je da su europska publika s kojom je razgovarao - posebno u Skandinaviji i Britaniji, odvojena od svijeta od onih iz Sjedinjenih Država koji su vjerovali da terapija CD-om može biti validna za čak i jako ovisne o alkoholu piju. Primijetio je sličnu spremnost za primjenu CD terapije u neeuropskim zemljama kao što su Australija i Japan. Miller je otkrio da je samo u Njemačkoj među europskim nacijama koje je posjetio, gdje je liječenje alkoholizma bilo u bolnici i u velikoj mjeri medicinski nadzirao, je li opredjeljenje za apstinenciju jedini cilj liječenja alkoholizma približio klimi u Amerika.

Miller je mogao uzeti uzorke u nemedicinske stručnjake u Britaniji i Skandinaviji (uključujući psihologe, socijalni radnici i drugi) koji su iskrivili sliku o stavu prema kontroliranom pijenju u svom Zemlje. Na primjer, medicinski pristupi u Britaniji ne mogu se bitno razlikovati od onih u Americi. Uvodnik u vodećoj britanskoj medicinskoj publikaciji, Lanceta, zaključeno 1986. (uvelike se oslanjajući na nalaze Helzer i sur. [35]) da je ideja 'ta apstinencija jedina je općenito održiva alternativa nastavku alkoholizma koja je dobila uvjerljivu podršku '[86, str. 720]. Neki britanski psiholozi koji favoriziraju koncept ovisnosti o alkoholu također tvrde da jaka ovisnost o alkoholu odbacuje mogućnost kontroliranog pijenja [38].

Unatoč tome, čini se da su nacionalne razlike u tom pogledu stvarne. Iako se ne temelji na sustavnom istraživanju, Nathan - bihevioristički - izvijestio je da “u Sjedinjenim Državama ne postoji centar za alkoholizam koji koristi tehniku [terapija CD-om] kao službenu politiku” [16, str. 1341]. To bi se drastično suprotstavilo istraživanju britanskih ustanova za liječenje [87] koje pokazuje da je 93% načelno prihvatilo vrijednost liječenja CD-om, dok Zapravo ih je 70% ponudilo (u anketu su uključena vijeća o alkoholizmu koja su u Sjedinjenim Državama najveće sjedište oporbe pod nadzorom za piće). Istraživanje uređaja za liječenje u Ontariju u Kanadi - zemlja je utjecala na obje strane upute - otkrile su srednju razinu (37%) prihvaćanja kontroliranog pijenja od alkoholizma programi [88].

Orford [89] otkrio je u Britaniji sveukupni pomak prema „odustajanju od alkoholizma“ kao analogiji bolesti i ozakonjenju smanjenog ili razumnijeg pijenja kao mogućeg cilja “(str. 250), trend koji uopće nije vidljiv u Sjedinjenim Državama. Orford je dalje analizirao neke nacionalne razlike u tom pogledu:

U Britaniji,... samo malena manjina muškaraca potpuno apstinira od alkohola... u ostalim dijelovima svijeta apstinencija je prihvatljivija čak i za mlađe ljudi - Irska, SAD sa svojom relativno novijom prošlošću zabrane i jačim utjecajem puritanizma nego u Britaniji, i naravno islamskom svijet. (Str. 252)

Možda je rezultat takvih nacionalnih razlika većina zapaženih pobijanja rezultata CD-a u 1980-ima nastala na američki način (glavni izuzetak je djelo Edwardsa, a psihijatar i njegove kolege [32,34]), dok su nedavna otkrića značajnog kontroliranog pijenja liječenih alkoholičara gotovo isključivo europskog podrijetla (s jednom iznimkom [41]).

Kako točno te razlike u nacionalnoj klimi utječu na izglede pojedinih vježbača i istraživači su zarobljeni u izvješću koje je Miller poslao iz Europe [90] dok je analizirao kulturni šok koji je doživio iskusan:

Obraćao sam se publici profesionalaca za alkoholizam [u Britaniji] na temu kontroliranog pijenja da su moje ideje koje se u Americi smatraju tako radikalnim smatrane prilično nespornim, ako ne i malo staromodnim... Ovdje u Norveškoj, gdje je A.A. nikad nije dobio čvrsto uporište, a također pronalazim otvorenost i uzbuđenje zbog novih modela i pristupa... Teško je procijeniti neizmjerne učinke našeg trenutnog zeitgeista na teoriju, istraživanje i praksu sve dok jedan korak izvan ovog prožimajućeg miljea... Što sam imao ne cijenjen je u kojoj je mjeri moja perspektiva utjecala gotovo posvemašnja posvećenost Amerike pogledu anonimnih alkoholičara na probleme pijenja... (str. 11—12)

Varijable istražitelja

Etnička i nacionalna gledišta vrlo snažno utječu na stav prema alkoholu i praksi pijenja međukulturalno [91] i unutar pojedinih zemalja s raznolikim stanovništvom, poput Sjedinjenih Država [33]. Postoje nacionalne i etničke varijacije u prihvaćanju stanovišta bolesti alkoholizma: na primjer, Židovski Amerikanci izgledaju posebno otporni na ideju da je alkoholizam nekontrolirana bolest [92]. Iako se analiziranje rezultata istraživanja s obzirom na etničko podrijetlo istražitelja protivi i znanstvenim običajima i demokratskim tradicijama u Americi, to čini se da bi etničke, regionalne i nacionalne razlike koje se primjenjuju na same pivače mogle utjecati i na znanstvenike i kliničare u Americi i drugdje.

Druga varijabla istražitelja koja može utjecati na nalaze CD-a je profesionalna obuka i stručnost. Iako postoje neke iznimke u Sjedinjenim Državama [6,7] (a možda ih je i više u Europi [40]), otkriće i perspektive protiv CD-a najčešće su objavili liječnici. Iako su bihevioristi najvidljiviji u istraživanjima iz ne-bolesti, spada među psihologe prepoznavanje različitih ciljeva ponašanja na temelju karakteristika klijenta sve se više fokusiralo na ozbiljnost problema s pijenjem [49,93]. Drugi, psihodinamički orijentirani terapeuti mogu biti otvoreniji za socijalne, kognitivne i determinante ličnosti u kontroliranom pijenju, i možda više prihvaćanje kontroliranog općenito piće. Na primjer, u istraživanju službi alkoholizma u zapadnom gradu, Vance i sur. [84] otkrili su da, iako agencije za liječenje gotovo nikada to nisu učinile, 7 od 8 ispitanih privatnih psihologa nudilo je kontrolirano pijenje kao redovitu mogućnost liječenja.

Varijable bolesnika: očekivanja i kulturološka pozadina

Najvažniji prognostičar treninga ponašanja na CD-u koji su ukazali Miller i Hester [93] bio je ozbiljnost problema s pijenjem ili ovisnost o alkoholu, procjena u skladu s trenutnim kliničkim mudrostima polje. Međutim, ovi su autori posvetili malo pozornosti očekivanjima i pogledima - uključujući samoprocjenu i uvjerenja o alkoholizmu - koji su Miller i sur. [81], Heather i sur. [63,64], Orford i Keddie [42], i Elal-Lawrence i sur. [43] našli su najvažnije rezultate. Subjektivne varijable poput očekivanja mogu biti u osnovi ili posredovati drugim osobinama i ishodima klijenta kod alkoholizma. Na primjer, Brown [94] je otkrio da promijenjena očekivanja o učincima alkohola predviđaju stupanj apstinencije i kontroliranog pijenja nakon tretmana; Miller i sur. [81] izvijestili su o sličnim podacima. Kad pacijenti više nisu pazili na alkohol da bi mu osigurali nužne ili dobrodošle emocionalne koristi, bili su uspješniji i u suzdržavanju i u smanjenju pijenja. Slično tome, rad nekoliko istraživača o kojima je riječ u ovom članku pokazao je očekivanja klijenata o mogućnosti postizanja kontroliranog pijenja ili apstinencije utječe na rasprostranjenost istih rezultati.

Ako se smatra objektivnim pokazateljem, dosadašnji uspjeh umjerenog pijenja mogao bi ukazivati na manje tešku raznolikost alkoholizma. Orford, Keddie i Elal-Lawrence i sur., Međutim, ove su čimbenike smatrali djelovanjem utjecaj na očekivanje pacijenta za postizanje uspjeha kroz jedan stil remisije nad druge. U ovom slučaju, objektivne i subjektivne verzije iste varijable točke u istom smjeru. U drugim se slučajevima mogu suprotstaviti predviđanjima objektivnog ili subjektivnog razmatranja istog čimbenika. Takav slučaj pruža obiteljska povijest alkoholizma. Miller i Hester [93] istaknuli su da obiteljska povijest alkoholizma vjerojatno treba smatrati predviđanjem većeg uspjeha u apstinenciji. Međutim, dva istraživačka tima - Elal-Lawrence i sur. i Sanchez-Craig i sur. [95] - izvijestio je da je utvrdio da su takve pozitivne obiteljske povijesti dovele do većeg uspjeha u kontroliranom pijenju.

Miller i Hester smatrali su da je obiteljska povijest pokazatelj naslijeđenog napora alkoholizma i da favorizira apstinenciju (zasigurno snažan trend razmišljanja u Sjedinjenim Državama danas), dok su rezultati tih drugih neameričkih studija umjesto toga sugerirali da su primjeri zlouporabe alkohola upozoravali ljude na potrebu da odgovore na problem s pijenjem hrane u ranoj fazi. Vaillant [33] nije otkrio da je broj rođaka alkoholičara predvidio da li će ovisnici o alkoholu postići apstinenciju ili kontrolirano pijenje. Pronašao je etničku pozadinu (Irci vs. Talijan) utjecao je na te ishode koje je analizirao kao rezultat globalnih razlika u gledištima pijenja između tih kultura. Takve kulturološke razlike utječu na osnovne poglede i reakcije na liječenje. Babor i sur. [96] utvrđeno je da francuska klinička populacija nije prihvatila stajalište o bolesti koje su američki alkoholičari u liječenju podržali (francusko-kanadski intermedijari u dvije skupine). U Sjedinjenim Državama različite etničke i vjerske skupine pokazuju različitu simptomatologiju i ozbiljnost problema u liječenju alkoholizma, kao i različite prognoze i postupci nakon skrbi [97].

Socijalne, etničke i kulturološke razlike rijetko se uzimaju u obzir pri usklađivanju klijenta s tretmanom ili prilagođavanju tretmana klijentima. Nisu obično uzete u obzir i druge razlike u izgledima pacijenata poput onih o kojima se govori u ovom odjeljku. Klijenti koji imaju izbor vjerojatno će usmjeriti prema liječenju i savjetnicima čiji su pogledi kompatibilni s njihovim vlastitim. Međutim, najčešće oni koji imaju problema s alkoholom nemaju izbora u načinu liječenja [98]. Istodobno, stvarne razlike u prihvaćanju napora za kontrolirano pijenje mogu postojati ispod površine očite jednoglasnosti. Gerard i Saenger [53] izvijestili su o vrlo promjenjivim stopama kontroliranog pijenja, ovisno o ispitivano specifično mjesto liječenja (od nijednog takvog pijenja do dvostruko više kontrolnog pijenja apstinenata). Ipak, na brzinu nije utjecala vrsta tretmana koji je centar navodno provodio.

Sjedinjene Države su pluralističko društvo i značajne etničke i individualne razlike u stavovima prema pijenje i rješavanje problema s alkoholom nikada neće potpuno nestati bez obzira na standardnu mudrost nalaže. Ove razlike uglavnom su izvori sukoba i zapreke kako znanstvenog razumijevanja, tako i dogovora i uspjeha u postizanju ciljeva liječenja. Analiza u ovom članku prigovor je iznošenju takvih kulturoloških razlika na površinu, gdje mogu povećati snagu znanstvene analize i efikasnost liječenja.

Zaključak

Nemoguće je objasniti velike razlike u liječenju i ishodima alkoholizma, a posebno ishodima kontroliranog pijenja - varijacije tijekom vremena, prema kulturološkom, u skladu s istraživačima i okruženjem liječenja - bez pozivanja na okvir objašnjenja koji je prevladavao u određenom istraživanju postavka. Ovi okviri - ili kulture objašnjenja - rezultat su različitih etničkih i nacionalnih stavova prema alkoholu, različitih profesionalne perspektive i mijenjanje stavova o odgovarajućim standardima i rezultatima istraživačkih metoda koje se razlikuju znanstvene ere. Po svojoj prirodi, ove objasnjavajuće kulture nisu otvorene za nadzor svojih članova. Umjesto toga, takvi Zeitgeisti jednostavno prožmuju pretpostavke i razmišljanja članova kulture ponekad do te mjere da oni dobivaju mišljenje da samo oni u drugom kulturnom okruženju mogu prepoznati, a kamoli propitivati.

Analiza različitih kultura koje igraju ulogu u određivanju ishoda liječenja mogla bi nam omogućiti uklanjanje eksplanatornih kultura ometati razumijevanje i umjesto toga ih uključiti u naše znanstvene modele, kao i učiniti ih korisnim sastojcima tretman. Analiziran je niz kulturnih čimbenika koji utječu na nalaze i rezultate istraživanja kontroliranog pijenja i sažet je u popratnoj tablici (vidjeti tablicu 1).

Istovremeno, ova analiza nudi optimističan pogled na mogućnost korištenja kulturne dimenzije u objašnjavajući remisiju alkoholizma, ona također ukazuje na poteškoće u prevladavanju kulturne inercije i uvjerenja o pijenju i tretman. U tom smislu, pozitivni bihevioralni, psihološki i sociološki nalazi o ishodima kontroliranog pijenja i liječenje su kulturne aberacije koje nikada nisu imale šansu da imaju veliki utjecaj na američke razmišljanje. Nema razloga da očekujemo da će se to promijeniti, a sami rezultati istraživanja sigurno neće biti dovoljni da se takve promjene dovedu.

**stol 1**. Kulturni čimbenici u rezultatima konzumiranja pijenja
Kulturne dimenzije	Više + prema CD-u (a)	Više - prema CD-u
Nacionalna kultura	Većina europskih i razvijenih nacija (npr. Australska, japanska) [85]	Britanski [87,89]	Kanadski [88]	Njemački [85]	Američki [16]
Etnicitet i ostale subkulturne skupine u Americi	Talijanske i druge mediteranske i slabo alkoholizirane skupine [33,92]	Irske, konzervativne protestantske, suhe regije, niski SES [14,71,89]
Profesionalna kultura	Sociološki [77-79]	Psihodinamička [12,52,55,94]	Bihevioralni [54,59,93]	Medicinski [33,86]
Era (b)	1970. - 1976., post 1986.?	1960 - 1970 1976 - 1980	prije 1960. 1980-1986
(a) Oznake „više“ ili „manje“ pozitivno prema kontroliranom pijenju očito su relativističke izjave i ne znače da je kontrolirano pijenje bilo dominantan pristup u bilo kojoj kategoriji ili vremenskom rasponu. (b) Od svih varijabli, 'eru' je najteže utvrditi, jer se istraživanje provodi tijekom godina, a izvještavanje o dovršenim istraživanjima može trajati dodatne godine; bez obzira na to, u ovom radu se tvrdi da su različiti stavovi prema kontroliranom pijenju osjetljivi u različitim vremenima i da stvarno utječu na znanstvena otkrića i izvješća.

Zahvale

Archie Brodsky i Haley Peele pomogli su mi u pripremi ranijeg nacrta ovog članka, a Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig, te Mark i Linda Sobell pružili su mi korisne informacije i komentari.

Sljedeći: Zašto otkrivate kako je Benjamin Rush otkrio da je alkoholizam bolest?
~ svi članci Stanton Peele
~ članci knjižnice ovisnosti
~ svi članci o ovisnosti

Reference

D. L. Davies, Q.J. Stud. Alkohol, 23 (1962) 94.
G. Edwards, ovisnost o drogama o alkoholu., 15 (1985) 19.
R. Roizen, Velika kontroverzna kontroverza pijenja, u: M. Galanter, (ur.), Najnovija kretanja u alkoholizmu (Vol. 5), Plenum, New York, 1987., str. 245 279.
I. Zwerling i M. Rosenbaum, Alkoholna ovisnost i ličnost (nepsihotična stanja), u: S. Arieti (ur.), Američki priručnik psihijatrije (Vol. 1), Osnovne knjige, New York 1959, str. 623 644.
D. Myerson, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 325.
ML Selzer, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 113.
ML Selzer i W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alkohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht i K. Pernanen, Sociološke perspektive literature o liječenju alkoholizma od 1940, u: M. Galanter (ur.), Najnovija kretanja u alkoholizmu (Vol. 5), Plenum, New York, 1987., str. 175 202.
E. M. Pattison, Ciljevi pijenja bez apstinencije u liječenju alkoholičara, u: R.J. Gibbons i sur. (Ur.), Istraživački napredak u problemima s alkoholom i drogama (Vol. 3), Wiley, New York 1976, str. 401-455.
A. D. Pokorny, B.A. Miller i S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alkohol, 29 (1968) 364.
M. A. Schuckit i G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson i O. Ray, Abstainers, pivari bez razaranja i relapsi: Jedna godina nakon četveronedjeljnog programa liječenja alkoholizma u skupini bolesnika, u: F. Seixas (ur.), Struje u alkoholizmu (Vol. 2), Grune i Stratton, New York, 1977.
D. W. Goodwin, J.B. Crane i S.B. Guze, Q.J. Stud. Alcohol, 32 (1971) 136.
D. Armor, J. M. Polich i H.B. Stambul, Alkoholizam i liječenje, Wiley, New York, 1978.
J. M. Polich, D.J. Oklop i H.B. Braiker, Tijek alkoholizma: četiri godine nakon liječenja, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
GR. Caddy i S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H. H. Schaefer, Pshol. Rep., 29 (1971) 587.
M.B. Sobell i L.C. Sobell, Behav. Res. Ther. 11 (1973) 599.
M.B. Sobell i L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E. M. Jellinek, Koncept bolesti alkoholizma, Millhouse, New Haven, 1960.
W. R. Miller, J. Stud. Alkohol, 44 (1983) 68.
W.R. Miller i R.K. Hester, Liječenje problematičnog pića: Moderni pristupi, u: W.R. Miller (Ed.), The Zarazna ponašanja: liječenje alkoholizma, zloupotrebe droga, pušenja i pretilosti, Pergamon Press, Oxford, 1980, str. 11 141.
N. Heather i ja. Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, .1981.
A. R. Lang i G.A. Marlatt, Problematika pijenja: Perspektiva socijalnog učenja, u: R.J. Gatchel (ur.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982., str.121 - 169.
W.R. Miller i R.E. MuÃ ± oz, Kako kontrolirati svoje piće (drugo izdanje), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
A. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell i H. L. Williams, klinika za alkoholizam. Exp. Res., 3 (1979) 3.
E. J. Bromet i R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J. W. Finney i R.H. Moos, J. Stud. Alcohol, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda i sur., Praćenje ispitivanja alkoholičara u dobi od 6, 12 i 24 mjeseca, u: M. Galanter (ur.), Struje u alkoholizmu (Vol. 6), Liječenje, rehabilitacija i epidemiologija, Grune & Stratton, New York, 1979, str. 91 109.
ML Pendery, I. M. Maltzman i L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 181.
GE Vaillant, Prirodna povijest alkoholizma, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer i sur., Lancet, 2 (1983) 269.
J. E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor i sur., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer i L.N. Robins, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 115.
P. Nathan i R.S. Niaura, Procjena ponašanja i liječenje alkoholizma, u: J.H. Mendelson i N.K. Mello (ur.), Dijagnoza i liječenje alkoholizma (drugo izdanje), McGraw-Hill, New York, 1985, str. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
B. NordstrÃ¶m i M. Berglund, J. Stud. Alcohol, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott i sur., J. Savjetovati. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford i A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade i M. E. Dewey, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton i ja. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp i sur., J. Stud. Alcohol, 41 (1980) 760.
R. J. Hodgson i sur., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J. E. Brody, N.Y. Times, jan. 30,1980, str. 20.
R. Soba, Sociološki aspekti teorije bolesti alkoholizma, u: R.G. Pametno, F.B. Glaser, Y. Izrael i sur. (Ur.), Istraživački napredak u problemima s alkoholom i drogama, god. 7, Plenum, New York, 1983., str. 47 91.
R. Hodgson i T. Stockwell, Teorijska i empirijska osnova modela ovisnosti o alkoholu: Perspektiva socijalnog učenja, u: N. Heather, ja. Robertson i P. Davis (ur.), Zloupotreba alkohola, Sveučilište New York, New York, 1985., str. 17 34.
GR. Caddy, H. J. Addington, Jr. i D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978.) 345.
D. R. Cook, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark i R. Clark, Q.J. Stud. Alcohol, 32 (1971) 636.
D. L. Gerard i G. Saenger, Ambulantno liječenje alkoholizma: studija ishoda i njegovih determinanti, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P.E. Nathan i B.S. McCrady, Droga i društvo, 1 (1987) 109.
E. M. Pattison, ovisnik. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda i A. L. Alterman, Am. J. Psihijatrija, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S. Egert i sur., J. Stud. Alkohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, ovisnost o drogama o alkoholu., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy i R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
M. S. Goldman, S.A. Brown i B.A. Christiansen, Teorija očekivanja: Razmišljanje o piću, u: H.T. Blane i K.E. Leonard (ur.), Psihološke teorije pijenja i alkoholizma, Guilford, New York, 1987., pp. 181 226.
S. Peele, Značenje ovisnosti: kompulzivno iskustvo i njegovo tumačenje, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G.A. Marlatt, B. Demming i J.B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton i S. Rollnick, psihohol. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick i M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M.B. Sobell i L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
G. NordstrÃ¶m i M. Berglund, Br. J. Ovisnik., U tisku.
L. N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock i E. Poželite, vijetnamski veterani tri godine nakon Vijetnama: Kako je naša studija promijenila naše stajalište o heroinu, u: L. Brill i C. Winick (ur.), Godišnjak uporabe droga i zlouporabe (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980., str. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer i G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H. H. Hyman, Ann N. Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, psihohol. Danas, travanj (1983.) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin i H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig i H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W. R. Miller, Pshol. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis i C.S. Davis, Samopočinkovitost i sprečavanje alkohola, u: T. Baker i D. Cannon (ur.), Zarazni poremećaji, Praeger Publishing Co., New York, u tisku.
S. G. Curry i G.A. Marlatt, Izgradnja samopouzdanja, samoefikasnosti i samokontrole, u: W.M. Cox (ur.), Liječenje i sprečavanje problema s alkoholom, Academic Press, New York, pp. 117 137.
D. Waldorf, J. Problemi s drogama, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan i P. Shanks, Spontana remisija kod neliječenih problematičnih pića, u: D. Kandel (ur.), Longitudinalno istraživanje o upotrebi droga: empirijski nalazi i metodološka pitanja, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, str. 197 221.
R. Soba, Liječenje u potrazi za populacijom i većim stvarnostima, u: G. Edwards i M. Grant (ur.), Liječenje alkoholizma u tranziciji, Croom Helm, London, 1980, str. 205 224.
HA. Mulford, Simptomi alkoholizma: Klinika alkoholičari vs. Opći problematični pića, 34. međunarodni kongres o alkoholizmu i ovisnosti o drogama, Calgary, 1985.
D. R. Rudy, postaje alkoholik, University Illinois Illinois Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom i sur., Dugotrajno praćenje terapija kontroliranim pijenjem, članak predstavljen na Godišnjem sastanku American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus i M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek i B. Helm, alkoholizam, apstinencija i samokontrola: Socijalno psihološko istraživanje alkohola problemi, prezentacija plakata na Kongresu psihološkog udruženja u Oklahomi, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W.R. Miller, proganjan od strane Zeitgeista: Razmišljanje o kontrastnim ciljevima liječenja i konceptima alkoholizma u Europi i Sjedinjenim Državama Države, u: T.F. Babor (ur.), Alkohol i kultura: komparativna perspektiva Europe i Amerike, Anali Njujorške akademije Znanosti (Vol. 472), New York, 1986, str. 110 129.
Lancet, 29. ožujka (1986.) 719.
I.H. Robertson i N. Heather, Br. J. Alkoholni alkoholizam, 17 (1982) 102.
B.R. Rush i A. C. Ogborne, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Ovisnik. Behav., 2 (1983) 11.
D.B. Heath, Kulturne studije upotrebe alkohola, u: M. Galanter (ur.), Najnovija kretanja u alkoholizmu (Vol. 2), Plenum, New York, 1984., str. 405 415.
B. Stakloplastika i B. Berg, J. Stud. Alcohol, 45 (1984) 16.
W.R. Miller i R.K. Hester, Usklađivanje problematičnih pića s optimalnim tretmanima, u: W.R. Miller i N. Heather (ur.), Tretiranje ovisničkih ponašanja: procesi promjene, Plenum Press, New York, 1986., str. 175 203.
S. Brown, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson i K. Walker, teorija i metode sekundarne prevencije problema s alkoholom: Kognitivno utemeljen pristup, u: W.M. Cox (ur.), Liječenje i sprečavanje problema s alkoholom, Academic Press, New York, 1987., pp. 287 331.
T. F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas i sur., Pojmovi alkoholizma među američkim, francusko-kanadskim i francuskim alkoholičarima, u: T. F. Babor (ur.), Alkohol i kultura, Anali Njujorške akademije znanosti, New York, 1986., str. 98 109.
T. F. Babor i J.H. Mendelson, Etničke / vjerske razlike u očitovanju i liječenju alkoholizam, u: T.F. Babor (ur.), Alkohol i kultura, Anali Njujorške akademije znanosti, New York, 1986., str. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH