Suicidno samo-ozljedno ponašanje kod osoba s BPD-om

Za razliku od drugih oblika samoozljeđivanja, suicidno samoozljeđivanje ima posebno značenje, osobito u kontekstu prekograničnog poremećaja ličnosti. Na koji se način samoubojstvo kod samoozljeđivanja razlikuje od samoubojnog samoozljeđivanja kod ovih bolesnika i kako se njihovo ponašanje može pravilno procijeniti i liječiti?

Granični poremećaj ličnosti (BPD) karakteriziraju nestabilni odnosi, samopouzdanje i afekti, kao i impulsivnost, koji počinju od rane odrasle dobi. Pacijenti s BPD-om uložite napore da izbjegnete napuštanje. Oni često pokazuju ponavljajuće se suicidne i / ili samopovređujuće ponašanje, osjećaji praznine, intenzivnog bijesa i / ili rastavljanja ili paranoje. Suicidne i ne-samoubilačke samo-ozljede izuzetno su česte u BPD-u. Zanarini i sur. (1990.) otkrili su da je preko 70% bolesnika s BPD-om samopovređeno ili pokušalo samoubojstvo, u usporedbi sa samo 17,5% bolesnika s ostalim poremećaji ličnosti. Ipak, kliničari neprestano pogrešno shvaćaju i zlostavljaju ovaj aspekt BPD-a.

Bilo je dosta kontroverzi oko dijagnoze BPD-a, u rasponu od osjećaja da je sam termin zabludu i zastrašujuće, pa sve do činjenice da dijagnoza se često postavlja nedosljedno (Davis i sur., 1993.), na nedostatak jasnoće treba li dijagnoza biti Osi I ili Osovina II (Coid, 1993; Kjellander i sur., 1998). Nadalje, ovi bolesnici često su isključeni iz kliničkih ispitivanja zbog uočenog rizika.

Još je važnija činjenica da se samoubilačko samo-štetno ponašanje obično razumije unutar kontekst velikog depresivnog poremećaja, dok je fenomenologija ovakvog ponašanja unutar BPD-a poprilična različit. Uz to, nepovratno samoubilačko ponašanje kliničari često shvaćaju kao sinonim sa suicidnim ponašanjem, ali opet, to se može razlikovati odvojeno, osobito u kontekstu BPD. Moguće je da, iako su samopovređivanje i samoubilačko ponašanje različite, mogu služiti sličnim funkcijama. Ova pojava ima važne posljedice na preporuke o liječenju.

Suicidnost u BPD-u u odnosu na veliku depresiju

U tradicionalnim konceptualizacijama razvijenim od suicidalnosti koja se vidi kao aspekt velike depresije, suicidno ponašanje je obično koji se shvaća kao odgovor na duboki osjećaj očaja i želje za smrću, koji, ako bez uspjeha, obično rezultira ustrajnošću depresija. Vegetativni znakovi su istaknuti, a osjećaji suicida prestaju kad se glavna depresija uspješno liječi antidepresivima, psihoterapijom ili njihovom kombinacijom. Suprotno tome, izgleda da je suicidnost u kontekstu BPD-a više epizodna i prolazna priroda, a pacijenti se nakon toga često izviještaju da se osjećaju bolje.

Čimbenici rizika za suicidno ponašanje u pograničnom poremećaju ličnosti pokazuju neke razlike, kao i sličnosti, kod pojedinaca koji su samoubojni u kontekstu velike depresije. Brodsky i sur. (1995) napomenuli su da je disocijacija, osobito u bolesnika s BPD-om, u korelaciji sa samosažaljenjem. Studije komorbidnosti donijele su nejasne rezultate. Papa i sur. (1983.) otkrili su da veliki broj pacijenata s BPD-om također pokazuje glavni afektivni poremećaj, i Kelly i sur. (2000) otkrili su da će pacijenti s BPD-om sami i / ili bolesnici s BPD-om plus velikom depresijom vjerojatnije pokušati samoubojstvo nego sami bolesnici s velikom depresijom. Suprotno tome, Hampton (1997) je izjavio da je dovršenje samoubojstva kod pacijenata s BPD-om često nema veze s komorbidnim poremećajem raspoloženja (Mehlum i sur., 1994.) i stupnjem suicidne ideje (Sabo et al., 1995).

Koncipiranje samopoštećenja

Suicidno ponašanje obično se definira kao samouništavajuće ponašanje s namjerom da umre. Dakle, moraju postojati i jedno i drugo djelo i namjera umrijeti da bi se ponašanje smatralo samoubilačkim. Ne-samoubilačko samopoštećenje općenito podrazumijeva samouništavajuće ponašanje bez namjere da se umre i često se smatra takvim koje je oboreno zbog nevolje, često međuljudske prirode, ili kao izraz frustracije i bijesa sa sebe. Obično uključuje osjećaj odvraćanja i apsorpcije u činu, ljutnju, omamljenost, smanjenje napetosti i olakšanje, praćeno osjećajem regulacije utjecaja i samoreakcijom. Konfuzija na terenu u vezi s definicijom termina parasuicid može dovesti do nerazumijevanja razlika u funkcijama i opasnosti od samoubojnih i ne-samoubilačkih samo-ozljeda. Parasuicid ili lažno samoubojstvo grupiraju sve oblike samopovrede koji ne rezultiraju smrću - i pokušaje samoubojstva i ne-samoubilačke samo-ozljede. Mnogi ljudi koji sudjeluju u neljudskim samopovredama riskiraju za samoubilačko ponašanje.

Predlažemo da ne-samoubilačko samoozljeđivanje u BPD-u jedinstveno počiva na spektru fenomenološki suicidalnosti. Možda najznačajniji čimbenik, na što je ukazao Linehan (1993), je da samopovređivanje može pomoći pacijentima da reguliraju svoje emocije - područje s kojim imaju ogromne poteškoće. Sam čin teži vraćanju osjećaja emocionalne ravnoteže i smanjuje unutarnje stanje nemira i napetosti. Jedan upečatljiv aspekt je činjenica da fizička bol ponekad izostane ili, obrnuto, može biti doživljeno i dobrodošlo kao validacija psihološke boli i / ili sredstva za preokret osjećaja mrtvilo. Često pacijenti prijavljuju da se osjećaju manje uznemireno nakon epizode. Drugim riječima, dok se samopovređivanje izvodi iz osjećaja nevolje, to je odslužilo njegovu funkciju i pacijentovo se emocionalno stanje poboljšalo. Biološki nalazi koji ukazuju na vezu između impulsivnosti i suicidalnosti podržavaju ideju da samoubistvo i samosažaljenje, osobito u kontekstu BPD-a, mogu se pojaviti na kontinuitetu (Oquendo i Mann, 2000; Stanley i Brodsky, u tisku).

Ključno je shvatiti, međutim, da čak i ako se bolesnici s BPD-om samoinultiraju i pokušaju samoubojstvo iz sličnih razloga, smrt može biti slučajni i nesretni rezultat. Budući da se pacijenti s BPD-om pokušavaju ubiti tako često, kliničari često podcjenjuju namjeru da umru. U stvari, osobe s BPD-om koji se samo ozlijede dvostruko su vjerojatnije da će počiniti samoubojstvo od ostalih (Cowdry i sur., 1985.), a 9% od 10% ambulantnih bolesnika kojima je dijagnosticiran BPD na kraju počine samoubojstvo (Paris i sur., 1987). Stanley i sur. (2001) otkrili su da pokušaji samoubistava s poremećajima ličnosti klastera B, koji se samoiscjeljuju, umiru jednako često, ali i često često nisu svjesni letalnosti svojih pokušaja, u usporedbi s pacijentima s poremećajem ličnosti u grupi B koji to nisu self-osakatiti.

Liječenje samoubilačkog ponašanja i samopovređivanja

Premda nerazumljiva samopovređivanje može rezultirati smrću, vjerojatnije je da neće, a u stvari samo povremeno dovodi do ozbiljnih ozljeda poput oštećenja živaca. Pa ipak, pacijenti su često hospitalizirani na psihijatrijskoj jedinici na isti način kao da se radi o iskrenom pokušaju samoubojstva. Pored toga, iako je namjera najčešće mijenjati unutarnje stanje, za razliku od vanjskog stanja, kliničari i oni koji su u odnosima s samopovređenima doživljavaju ovo ponašanje kao manipulativno i kontrolirajuće. Primjećeno je da samopovređivanje može prouzrokovati snažne kontratransferencijske reakcije terapeuta.

Iako postoji biološka komponenta ovog poremećaja, rezultati farmakoloških intervencija nisu uvjerljivi. Različite klase i vrste lijekova često se koriste za različite aspekte ponašanja (npr. Tuga i afektivna nestabilnost, psihoza i impulsivnost) (Hollander i sur., 2001).

Jedna klasa psihološke intervencije bila je kognitivno-bihevioralna terapija (CBT), od kojih postoje nekoliko modela, npr. Beck i Freeman (1990), kognitivno-analitička terapija (CAT) koji su razvili Wildgoose et dr. (2001), i sve poznatiji oblik CBT-a nazvan dijalektička terapija ponašanja (DBT), koji je razvio Linehan (1993) posebno za BPD. Terapiju dijalektičkog ponašanja karakterizira dijalektika između prihvaćanja i promjene, usredotočenosti na stjecanje vještina i generalizacije vještina te sastanka tima konzultacija. U psihoanalitičkoj areni vodi se kontroverza o tome je li konfrontativan, interpretativan pristup (npr. Kernberg, 1975) ili suportivni, empatični pristup (npr. Adler, 1985) je više učinkovita.

Zaključne misli

Ovaj se rad bavi suvremenim konceptualnim pitanjima i problemima liječenja koji se odigravaju u razumijevanju samoubilačkog i samopovređujućeg ponašanja u kontekstu BPD-a. Dijagnostička pitanja i fenomenologija samo-štetnog ponašanja važno je uzeti u obzir. Pristupi liječenju uključuju farmakološke intervencije, psihoterapiju i njihovu kombinaciju.

O autorima:

Dr. Gerson znanstvenik je na odjelu neuroznanosti države New York Psihijatrijski institut, pomoćnik direktora projekta Safe Horizon i u privatnoj praksi u Brooklyn, N.Y.

Dr. Stanley je znanstvenik na odjelu neuroznanosti na Državnom institutu za psihijatriju u New Yorku, profesor u odjel za psihijatriju na Sveučilištu Columbia i profesor na katedri za psihologiju na Gradskom sveučilištu New York.

Izvor: Psihijatrijska vremena, Prosinac 2003. god. XX. Broj 13

Reference

Adler G (1985), Granična psihopatologija i njezino liječenje. New York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), Kognitivna terapija poremećaja ličnosti. New York: Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Povezanost disocijacije prema samoponižavanju i zlostavljanju u djetinjstvu u pograničnom poremećaju ličnosti. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [vidi komentar].

Coid JW (1993), afektivni sindrom kod psihopata s graničnim poremećajem ličnosti? Br J Psihijatrija 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Simptomi i EEG nalazi u graničnom sindromu. Int J psihijatrije Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Ponderirani kriteriji u dijagnozi poremećaja ličnosti: demonstracija. J Abnorm psihohol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), Dijalektička terapija ponašanja u liječenju osoba s graničnim poremećajem ličnosti. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP i sur. (2001), Preliminarno dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje divalproex natrija u graničnom poremećaju ličnosti. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG i sur. (2000), Nedavni životni događaji, društveno prilagođavanje i pokušaji samoubojstva u bolesnika s velikom depresijom i graničnim poremećajem ličnosti. J Osobni nesklad 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), Granični uvjeti i patološki narcizam. New York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, kralj A (1998), Suicidalnost u pograničnom poremećaju ličnosti. Kriza 19 (3): 125-135.

Linehan MM (1993), Kognitivno-bihevioralni tretman za granični poremećaj ličnosti: Dijalektika učinkovitog liječenja. New York: Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), uzdužni obrazac suicidnog ponašanja u pograničnom poremećaju: prospektivna naknadna studija. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), Biologija impulzivnosti i suicidalnosti. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Dugotrajno praćenje graničnih pacijenata u općoj bolnici. Compr Psihijatrija 28 (6): 530-535.

Papa HG Jr, Jonas JM, Hudson JI i dr. (1983), Vrijednost graničnog poremećaja ličnosti DSM-III. Fenomiološka, ​​obiteljska anamneza, reakcija na liječenje i dugoročno praćenje. Arhivska psihijatrija 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM i sur. (1995), Promjene u samouništavanju graničnih pacijenata u psihoterapiji. Buduće daljnje praćenje. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (u tisku), Suicidno i samo-štetno ponašanje u pograničnom poremećaju ličnosti: model samoregulacije. U: Perspektiva pograničnog poremećaja osobnosti: od profesionalnog do člana obitelji, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), jesu li pokušaji samoubojstva koji samouništavaju jedinstvenu populaciju? Am J Psihijatrija 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Liječenje fragmentacije i disocijacije ličnosti u pograničnom poremećaju ličnosti: pilot studija utjecaja kognitivne analitičke terapije. Br J Med Pshol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Diskriminirajući pograničnu osobnost od ostalih poremećaja osi II. Am J Psihijatrija 147 (2): 161-167.