Psihoterapija u liječenju bolesnika s kronično samoubojstvom
Neki ljudi su kronično samoubojski. Što je uzrok tome i je li psihoterapija učinkovita u liječenju kronično samoubojskih osoba?
Prednosti psihoterapije u liječenju kronično suicidnog pacijenta, kao i strategije koje mogu biti od pomoći pacijentima potencijalni pacijent samoubojica zamisli i odrazi reakcije drugih na ovo posljednje djelo, bila je tema konferencije autor Glen O. Gabbard, M. D., na 11. godišnjem Kongresu za psihijatrijsko i mentalno zdravlje SAD-a. Gabbard je ugledni profesor psihoanalize i obrazovanja Bessie Callaway na školi psihijatrije i mentalnog zdravlja Karla Menningera.
Na temelju prethodnih istraživanja i vlastitih iskustava psihoterapeuta, Gabbard je otkrio da su neki pacijenti, posebno oni kojima je dijagnosticiran granični poremećaj osobnosti, oslabljena je sposobnost zamišljanja osjećaja i reakcija drugih ljudi na njihovo samoubojstvo.
Gabbard je rekao da bi liječnici trebali ući u samoubilačke fantazije svojih pacijenata, umjesto da izbjegavaju tu temu zbog nelagodu kod kliničara ili obično pogrešnu pretpostavku da će pacijenti postati otvoreniji od samoubojstva dijalog. Zauzvrat, komentirao je, to će pacijentima omogućiti da razumiju posljedice svog samoubojstva. Gabbard također preporučuje liječnicima da detaljno razrade granične pacijentove maštarije o tome što se događa nakon samoubojstva. "To često dovodi do spoznaje da pacijent ne zamišlja adekvatno reakciju drugih na svoje [svoje] samoubojstvo", rekao je.
Razvoj Mentalizacije
"Dio psihopatologije graničnog pacijenta svojevrsna je apsorpcija u vrlo ograničenom, uskom prikazu vlastite patnje, pri čemu se u potpunosti ne poštuje subjektivnost drugih. Često imaju vrlo loš osjećaj za subjektivnost u odnosu na druge ljude ", objasnio je Gabbard. „U velikoj mjeri postoji nesposobnost zamisliti unutarnju ulogu druge osobe ili vlastitu unutarnju ulogu. Znači, oni su jako izvan kontakta s unutarnjim životom. "
Mentalizacija i reflektirajuće funkcije često se koriste na vrlo slične načine, rekao je Gabbard, a uključuju teorija uma, koja je sposobnost osobe da razmišlja o stvarima motiviranim osjećajima, željama i želje. Drugim riječima, primijetio je, "niste samo zbroj vaše kemije mozga."
"Ako stvari pođu dobro", nastavio je Gabbard, "mentalizacija će se razviti nakon 3 godine. Prije 3 godine uspostavljen je način ekvivalencije psihe, gdje se ideje i percepcije ne predstavljaju kao reprezentacije, već točne replike stvarnosti. Drugim riječima, malo će dijete reći: "Način na koji vidim stvari je takav kakav jesu." To dijete ništa ne predstavlja, to je samo onako kako ga vidi. "
Prema Gabbardu, nakon 3. godine života, ova vrsta razmišljanja razvija se u način pretvaranja, gdje je djetetova ideja ili iskustvo više reprezentativan, a ne izravan odraz stvarnosti. Naveo je primjer petogodišnjeg dječaka koji svojoj sedmogodišnjoj sestri kaže: „Igrajmo se majke i dijete. Ti ćeš biti mama i ja ću biti dijete. "U normalnom razvoju dijete zna da sedmogodišnja sestra nije mama, već reprezentacija mame. On također zna da on nije dijete, već reprezentacija bebe, rekao je Gabbard.
S druge strane, granični pacijent ima velike poteškoće s mogućnostima mentalizacije i reflektiranja, objasnio je Gabbard. Baš kao što je dijete prije 3. godine, razvojno je zaglavljeno i može komentirati svom terapeutu: "Upravo ste poput mog otac. "Međutim, u normalnom razvoju Gabbard je primijetio da" reflektirajuće funkcije sadrže i samorefleksirajuće i interpersonalno komponente. To idealno pruža pojedincu dobro razvijenu sposobnost razlikovanja unutarnje i vanjske stvarnosti, pretvarati se način iz stvarnog načina funkcioniranja, [i] međuljudske mentalne i emocionalne procese iz međuljudskog komunikacije „.
Prema Gabbardu, nedavna istraživanja pokazuju da su traumatizirana djeca koja mogu održati mentalizaciju ili reflektivnu funkcije i procesuiranje s neutralnom odraslom osobom imaju puno bolje šanse da izađu iz traume bez ozbiljnijeg ožiljaka. "Uvijek vidite ovu nevjerojatnu djecu koja su prilično temeljito zlostavljana", rekao je, "a ipak su prilično zdrava jer su nekako znala procijeniti što se dogodilo i zašto."
Kao rezultat toga, Gabbard će često pitati pacijenta na granici: "Kako ste zamislili da se osjećam kad si samoubojica i da se niste pojavili na sjednici?" Ili: "Kako si zamislio da sam ja osjetio sam kad sam sjedio u svom uredu pitajući se gdje si i jesi li se ozlijedio? "Radeći to, rekao je, pacijenti mogu započeti razvijati maštarije o tome kako drugi ljudi razmišljati.
"Ako želim natjerati dijete ili odraslu osobu da se prebace iz takve vrste psihičke ekvivalencije u pretvaranje način, ne mogu samo kopirati pacijentovo unutarnje stanje, moram ponuditi razmišljanje o njima ", rekao je Gabbard. Na primjer, u svojoj praksi Gabbard promatra pacijenta, a onda im govori: "To je ono što vidim da se događa." Dakle, objasnio je terapeut može postupno pomoći pacijentu da nauči da mentalno iskustvo uključuje reprezentacije s kojima se može igrati i na kraju mijenjati.
Pojašnjenje slike: Vinjeta
Gabbard je to ilustrirao raspravljajući o bivšoj pacijentici koju smatra jednom od svojih najtežih: 29-godišnjoj kronično samoubojici koja je preživjela od incesta s pograničnim poremećajem ličnosti. "Bilo joj je teško", objasnio je Gabbard, "jer će se pojaviti [na sjednicu] i tada ne bi željela razgovarati. Samo bi sjedila tamo i rekla: "Osjećam se užasno zbog ovoga."
Tražeći iskorak, Gabbard je pitao ženu može li nacrtati ono što misli. Nakon što su joj uručili veliki papir i obojene olovke, odmah se nacrtala na groblju, šest metara pod zemljom. Gabbard je tada pitao ženu može li mu dopustiti da nešto nacrta u njenu sliku. Ona se složila, a on je uvukao u ženin 5-godišnji sin koji je stajao pokraj nadgrobnog spomenika.
Pacijentica se očito uzrujala i pitala je zašto je na sina nacrtao njenog sina. "Rekao sam joj jer je [bez sina] slika bila nepotpuna", rekao je Gabbard. Kad ga je pacijentica optužila da je pokušao položiti krivnju na nju, on joj je odgovorio da sve što pokušava učiniti jest natjerati je da realno razmišlja o tome što će se dogoditi ako se ubije. "Ako ćeš to učiniti", rekao joj je, "moraš razmišljati o posljedicama. A za vašeg petogodišnjeg sina ovo će biti poprilično katastrofa. "
Gabbard je odabrao takav pristup jer nova psihološka literatura sugerira da sposobnost mentalizacije rezultira svojevrsnim profilaktičkim učinkom protiv patogenosti problema. "Jedna od stvari koju sam pokušavala reći ovoj pacijentici crtajući svog petogodišnjeg sina na slici je: 'Pokušajmo ući u glavu vašeg sina i razmisliti što bi bilo za njega da doživi [vaše samoubojstvo]. Pokušavao sam je natjerati da zamisli da i drugi ljudi imaju zasebnu subjektivnost od nje vlastiti."
Prema Gabbardu, ovo pomaže pacijentu da postupno nauči da mentalno iskustvo uključuje reprezentacije s kojima se može igrati i na kraju promijeniti, na taj način "ponovno uspostavlja razvojni proces odražavanjem onoga što se događa unutar pacijentove glave i onoga što bi se moglo dogoditi kod drugih ljudi glave."
Dva mjeseca nakon seanse, pacijentica je puštena iz bolnice i vraćena u matično stanje gdje je počela viđati drugog terapeuta. Otprilike dvije godine kasnije, Gabbard je naletio na tog liječnika i pitao kako je njegov bivši pacijent. Terapeut kaže da žena ide na bolje i često se poziva na seansu na kojoj je Gabbard nacrtao sina. "Često se jako naljuti zbog ovoga", rekao mu je terapeut. "Ali tada je još uvijek živa."
Gabbard je rekao da u svojoj praksi graničnom pacijentu pokušava naglasiti da imaju ljudsku povezanost čak i kad imaju osjećaj kao da se nitko ne brine za njih. "Ako pogledate pacijenta graničnog samoubojstva," rekao je, "gotovo svi imaju neku vrstu očaja, osjećaj radikala odsutnost smisla i svrhe i nemogućnost ljudske povezanosti jer imaju toliko teškoća odnose. A ipak, mnogi od njih su više povezani nego što zapravo shvaćaju. "
Nažalost, Gabbard je to vidio najčešće u bolničkim situacijama kada samoubojstvo drugog pacijenta teško utječe na ostale pacijente. "Živo se sjećam sesije grupne terapije u bolnici nakon što se pacijentica sama ubila", rekao je. "Dok su ljudi bili tužni, više me se dojmilo koliko su bijesni. Rekli bi: 'Kako nam je to mogla učiniti?' "Kako nam je mogla ostaviti ovo?" "Nije li to znala bili smo povezani s njom, da smo joj prijatelji? ' Dakle, imao je ogroman utjecaj na ljude koji su otišli iza."
Zamke spašavanja
Gabbard je napomenuo da postoji nedostatak u tako bliskom radu s kronično samoubilačkim: Objektivnom identifikacijom, kliničar počinje osjećati što bi mogao osjećati član bolesnikove obitelji ili značajan drugi ako je taj pacijent počinio samoubojstvo. "Ponekad pokušaj kliničara da se identificira sa članovima obitelji suicidalnog bolesnika dovodi do sve revnijih nastojanja da se pacijent zaustavi u samoubojstvu", dodao je.
Gabbard je upozorio kliničare na njihov stav prema liječenju ovih pacijenata. "Ako previše pokušate spasiti pacijenta, počinjete stvarati fantaziju da ste svemogući, idealizirani, sveljubivi roditelj koji je uvijek na raspolaganju, ali niste ", rekao je rekao je. "Obavezno će dovesti do ogorčenja ako pokušate preuzeti tu ulogu. Osim toga, verovatno ćete uspjeti jer jednostavno ne možete biti dostupni u svakom trenutku. "
Postoji i tendencija da pacijenti drugdje dodjeljuju odgovornost za ostanak u životu. Prema Gabbardu, Herbert Hendin, M. D., stavio je stav da je dopuštanje tendencije graničnog pacijenta da dodijeli drugima tu odgovornost vrlo smrtonosna karakteristika samoubilačkih sklonosti. Kliničara nakon toga progoni potreba da se ovaj pacijent održi na životu, rekao je. To zauzvrat može dovesti do mržnje protiv prijenosa: kliničar može zaboraviti sastanke, reći ili učiniti suptilno stvari i tako dalje. Takvo ponašanje može zapravo dovesti pacijenta do samoubojstva.
Terapeut također može djelovati kao sredstvo razumijevanja tako što sadrži "utjecaje koji pacijenti nisu podnošljivi", rekao je Gabbard. "Pacijent na kraju vidi da su ti utjecaji podnošljivi i da nas ne uništavaju, tako da možda neće uništiti pacijenta. Mislim da se ne trebamo previše brinuti oko sjajnih interpretacija. Mislim da je važnije biti tamo, biti izdržljiv i autentičan i pokušati obuzdati te osjećaje i preživjeti ih. "
Zaključno, Gabbard je napomenuo da se 7% do 10% graničnih bolesnika ubija i da postoje terminalni bolesnici koji izgleda ne reagiraju na ništa. "Mi imamo psihijatrijske bolesti kao i u svakoj drugoj medicinskoj profesiji i mislim da moramo prepoznati da će se neki pacijenti ubiti usprkos našim najboljim naporima. [Moramo] pokušati izbjeći da preuzimamo svu odgovornost za to ", rekao je Gabbard. "Pacijent nas mora upoznati na pola puta. Možemo učiniti samo toliko, a mislim da je prihvaćanje naših granica vrlo važan aspekt. "
Izvor: Psychiatric Times, srpanj 1999
Daljnje čitanje
Fonagy P, Target M (1996), Igra se sa stvarnošću: I. Teorija uma i normalan razvoj psihičke stvarnosti. Int J Psihoanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Upravljanje kontratransfera s graničnim pacijentima. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Countertransference mržnja u liječenju suicidalnih pacijenata. Arch Arch Psychiatry 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Igra se sa stvarnošću: II. Razvoj psihičke stvarnosti iz teorijske perspektive. Int J Psihoanal 77 (Pt 3): 459-479.
Sljedeći:Razlozi života mogu spriječiti samoubojstvo tijekom depresije
~ članci knjižnice depresije
~ svi članci o depresiji
