Bipolarni lijekovi u djece i adolescenata: stabilizatori raspoloženja

Detaljne informacije o stabilizatorima raspoloženja i atipičnim antipsihoticima za liječenje bipolarnog poremećaja u djece i adolescenata.

Djeca i adolescenti s bipolarnim poremećajem liječe se lijekovima, iako nijedan od ovih lijekova, s izuzetkom: litij (kod pacijenata mlađih od 12 godina) dobili su odobrenje Uprave za hranu i lijekove (FDA) za ovu aplikaciju. Unatoč nedostatnosti podataka, smjernice pedijatrijskog liječenja razvijale su se na temelju empirijski izvedenih planova. Dječja psihijatrijska radna skupina o bipolarnom poremećaju utvrdila je smjernice temeljene na najaktualnijim dokazima (Kowatch, 2005). Općenito, ove smjernice uključuju uporabu stabilizatora raspoloženja i atipičnih antipsihotičkih sredstava na bazi algoritama, ili u različitim kombinacijama.

Upotreba sredstava za stabilizaciju raspoloženja kod djece i adolescenata ima nekoliko jedinstvenih razloga. Točnije, adolescenti i djeca uglavnom metaboliziraju brže od odraslih zbog učinkovitijih funkcija jetre. Također, adolescenti i djeca imaju brži renalni klirens od odraslih. Na primjer,

litij-karbonat ima poluživot eliminacije od 30-36 sati kod starijeg pacijenta, 24 sata kod odrasle osobe, 18 sati u adolescenata i manje od 18 sati kod djece. Stacionarno stanje se postiže i ranije kod djece nego kod adolescenata i ranije kod adolescenata nego kod odraslih. Stoga se razine u plazmi mogu privući i procijeniti ranije kod djece i adolescenata nego u odraslih.

Neke su posljedice učinkovitog metabolizirajućeg i sustava čišćenja mladih pojedinaca sljedeće: (1) najviša razina lijekova može se pokazati veće koncentracije u plazmi nego što su predviđene u odraslih, i (2) najniža razina u plazmi može pokazati niže koncentracije u plazmi nego što je predviđeno u odrasli. Stoga djeci mogu biti potrebne veće doze lijekova da bi se postigao terapijski odgovor (izmjeren u mg / kg / d) od odraslih. Moraju se poduzeti posebne mjere opreza prilikom doziranja psihijatrijskih lijekova u liječenju adolescenata i djece kako bi se postigao terapeutski učinak, a da se pri tome sigurno drži ispod razine toksičnosti.

Iako stabilizatori raspoloženja nisu utvrđeni kao primarno liječenje bipolarnih poremećaja kod adolescenata ili djece kontroliranim ispitivanjima, u ovom se kontekstu koriste klinički. Stabilizatori raspoloženja uključuju litijev karbonat, valproična kiselina ili natrijev divalproex, i karbamazepin. Ovi lijekovi i dalje se smatraju uzročnicima prve linije u liječenju bipolarnih poremećaja u pedijatrijskih bolesnika, jer izvještaji o slučajevima i ograničene studije sugeriraju da su djelotvornost i sigurnost dovoljno prisutni kako bi se olakšalo ublažavanje simptoma i kontrolirati.

Litij-karbonat je učinkovit u otprilike 60-70% adolescenata i djece s bipolarnim poremećajem i ostaje prva linija terapije u mnogim sredinama. Otprilike 15% djece koja su primala litijeve lijekove ima enurezu, prije svega noćnu enurezu. U onih koji ne reagiraju na litij, natrijev divalproex je općenito sljedeći agens izbora. Kao i kod odraslih pacijenata s bipolarnim poremećajem, karbamazepin se često smatra trećim izborom, nakon natrijev divalproex i litijev karbonat su iskušani u optimalnim dozama u dovoljnoj duljini od vrijeme. Ovaj se lijek često iskušava nakon što se stabilizira akutno ili krizno stanje, a štetni učinci bilo natrijevog divalproeksa, bilo litij-karbonata nisu podnošljivi.

Lamotrigin je odobren za bipolarnu terapiju za održavanje kod odraslih, ali nedostaju podaci u pedijatrijskih bolesnika. Ostali antiepileptički lijekovi (npr. gabapentinokskarbazepin, topiramat) imali su miješane rezultate u odraslih s bipolarnim poremećajem u izvještajima o slučajevima i studijama. Međutim, dostupni su ograničeni podaci o potencijalnoj korisnosti ovih lijekova u pedijatrijskih bolesnika s bipolarnim poremećajem, mada korist može biti teoretski moguća.

Sve noviji dokazi upućuju na to da se atipična antipsihotička sredstva mogu primjenjivati ​​u pedijatrijskih bolesnika s bipolarnim poremećajem koji imaju ili nemaju psihozu. S obzirom na antimanijska svojstva koja su pokazana u ispitivanjima odraslih i u ograničenim adolescentnim studijama, olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (seroquel), i risperidon (Risperdal) mogu se smatrati alternativama prvog reda za litij, valproat ili karbamazepin. Pedijatrijske studije sa ziprasidon (Geodon) i aripiprazol (Abilify) su ograničeni u ovom trenutku; ovo ograničenje ukazuje na to da bi te agense trebalo smatrati alternativama drugog reda ako je raspoloženje prvog reda stabilizatori ili atipični antipsihotici nisu učinkoviti ili ako rezultiraju nepodnošljivim štetnim učincima učinke. Klozapin (Clozaril) može se uzeti u obzir samo u slučajevima koji su vatrostalni s obzirom na potrebu čestog hematološkog nadzora zbog rizika od agranulocitoze.

Važno razmatranje kod atipičnih antipsihotika je mogućnost povećanja težine i metabolički sindrom. Potrebno je izmjeriti pacijentovu težinu, a treba imati i razinu lipida na post i razinu glukoze u serumu ocjenjuju se prije pokretanja ovih sredstava, a ove vrijednosti treba povremeno pratiti tijekom tretman. Pacijente i obitelji treba savjetovati o potrebi odgovarajućeg upravljanja prehranom i tjelovježbom. Ograničeni podaci govore da ziprasidon i aripiprazol mogu imati mali potencijal za ove štetne učinke i da ih mogu smatrati bolesnicima s visokim rizikom zbog obiteljske ili osobne metaboličke povijesti abnormalnosti. Atipični antipsihotici također predstavljaju potencijalni rizik za ekstrapiramidne simptome i tardivnu diskineziju.

Uobičajeni štetni učinci i posebna briga za stabilizatore raspoloženja navedeni su u tablici 1.

Stol 1. Stabilizatori raspoloženja: uobičajeni štetni učinci i posebna zabrinutost

Stabilizator raspoloženja	Uobičajeni nuspojave	doze	Posebna briga
Litij-karbonat (Eskalith CR, lighobid)	Gastrointestinalne tegobe, letargija ili sedacija, tremor, enureza, debljanje, alopecija, kognitivno prigušenje	10-30 mg / kg / d Doza se mora prilagoditi nadzorom razine u serumu i reakcijom pacijenta Titrirajte se na rasporedu ponuda	Hipotireoza, dijabetes insipidus, toksično za dehidraciju, poliurija, polydipsia, bubrežna bolest
Natrij divalproex / valproična kiselina (Depakote, Depakene)	Sedacija, disfunkcija trombocita, bolest jetre, alopecija, debljanje	15-60 mg / kg / dan Doza se mora prilagoditi nadzorom razine u serumu Titrirajte se po rasporedu ponuda / uredno	Povišeni jetreni enzimi ili bolesti jetre, interakcije lijekova i lijekova, suzbijanje koštane srži
Karbamazepin (tegretol)	Potisnuti WBC, vrtoglavica, pospanost, osipi, toksičnost jetre (rijetko)	10-20 mg / kg / d Doza se mora prilagoditi nadzorom razine u krvi u serumu Titrirajte se na rasporedu ponuda	Interakcije lijekova i lijekova, suzbijanje koštane srži
Risperidon (Risperdal)	Debljanje, sedacija, ortostaza	0,25 mg licitacije ili 0,5 mg prije spavanja; titrira se tolerira do ciljane doze 2-4 mg / d; da ne prelazi 6 mg / d	Galaktoreja, ekstrapiramidalni simptomi
Kvetiapin (Seroquel)	Sedacija, ortostaza, debljanje	Ponuda od 50 mg u početku; titrira se tolerira prema ciljanoj dozi od 400-600 mg / d	Smanjenje doze s oštećenjem jetre može uzrokovati neuroleptički maligni sindrom (NMS) ili hiperglikemiju
Olanzapin (Zyprexa)	Debljanje, dislipidemija, sedacija ili ortostaza	2,5-5 mg prije spavanja; titrira se tolerira do ciljane doze od 10-20 mg / dan	Metabolički sindrom, ekstrapiramidalni simptomi

Dok su stabilizatori raspoloženja lijekovi prve linije za pacijente s bipolarnim poremećajem, pomoćni lijekovi često se koriste za kontrolu psihoze, uznemirenosti ili razdražljivosti i za poboljšanje sna. Za smanjenje ovih simptoma koriste se obično antipsihotici i benzodiazepini.

---

Benzodiazepini i antidepresivi za liječenje bipolarnih simptoma

Benzodiazepini, poput klonazepama i lorazepama, općenito se izbjegavaju, ali mogu biti privremeno korisni za obnavljanje sna ili za moduliranje razdražljivosti ili uznemirenosti koje nisu uzrokovane psihozom. Zbog usporenog i usporenog djelovanja od klonazepam (klonopin)rizik od zlouporabe je manji kod ovog lijeka nego kod brzo djelujućih benzodiazepina poput lorazepam (Ativan) i alprazolam (Xanax). U ambulantnom okruženju može se preferirati klonazepam zbog učinkovitosti i smanjenog rizika od zlostavljanja od strane pacijenta ili drugih. Klonazepam se može dozirati u rasponu 0,01-0,04 mg / kg / d, a često se daje jednom dnevno prije spavanja ili dva puta dnevno. Lorazepam se dozira na 0,04-0,09 mg / kg / d, a primjenjuje se 3 puta dnevno zbog kratkog poluživota.

Kada pacijent s bipolarnim poremećajem ima depresivnu epizodu, može se razmotriti upotreba antidepresiva nakon pokretanja stabilizatora raspoloženja ili atipičnog antipsihotičkog sredstva i nakon terapijskog odgovora ili razine postignut. Morate biti oprezni pri pokretanju antidepresiva kod osobe s bipolarnim poremećajem jer može izazvati maniju. Antidepresiv s potencijalno smanjenim rizikom od izazivanja manije je bupropion (Wellbutrin).

Također se mogu koristiti i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI). Međutim, zbog rizika od manije, doze bi trebale biti niske, a titracija bi trebala biti spora. Jedini SSRI koji je trenutno odobren za liječenje unipolarne depresije kod adolescenata je fluoksetin (Prozac). Međutim, ovo sredstvo treba pažljivo koristiti u bolesnika s bipolarnim poremećajem zbog dugog poluživota i zbog njegova potencijala pogoršanja maničnih simptoma ako se ne primjenjuje istodobno s antimikanskim ili stabilizirajući raspoloženjem agent.

Svi lijekovi koji se koriste kod dječjeg bipolarnog poremećaja predstavljaju rizik od štetnih učinaka ili interakcije s drugim lijekovima. O tim bi se rizicima trebalo jasno raspravljati s pacijentima i obiteljima i odmjeriti s potencijalnim koristima. Liječenje treba započeti tek nakon dobivanja informiranog pristanka.

Kategorija lijekova: Stabilizatori raspoloženja - indicirano za kontrolu maničnih epizoda nastalih u bipolarnom poremećaju. Stabilizatori raspoloženja uključuju litijev karbonat, valproičnu kiselinu ili natrijev divalproex i karbamazepin. Ovi lijekovi smatraju se sredstvima prvog reda u liječenju bipolarnog poremećaja u pedijatrijskih bolesnika.

Naziv lijeka	Litij (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Koristi se za upravljanje i sprječavanje akutnih maničnih epizoda. Utječe na ponovni unos serotonina i / ili norepinefrina u staničnoj membrani.
Doza za odrasle	300-600 PO tid / qid u podijeljenim dozama Održavanje: 2,4 g / d ili 450-900 mg ponuda SR dozirajućeg oblika
Dječja doza	10-30 mg / kg / d PO podijeljeno licitacija / tid; titrirajte se postupno prema gore iz nižeg raspona dok nadzirate razinu seruma i reakciju pacijenta
kontraindikacije	Dokumentirana preosjetljivost; teške kardiovaskularne ili bubrežne bolesti
interakcije	Tiazidni diuretici, haloperidol, fenotiazini, neuromuskularni blokatori, karbamazepin, fluoksetin i ACE inhibitori mogu smanjiti eliminaciju i povećati toksičnost
Trudnoća	D - nesigurno u trudnoći
Mjere opreza	Toksičnost je usko povezana s razinom u serumu i može se pojaviti u terapijskim dozama; oprez kod hipotireoze, kardiovaskularnog ili bubrežnog kompromisa i dijabetesa insipidusa; smanjeni unos natrija može uzrokovati povećanu razinu litija

Naziv lijeka	Valproična kiselina (Depakote, Depakene, Depacon) - Iako mehanizam djelovanja nije uspostavljen, aktivnost može biti povezana s povećanom razinom GABA u mozgu ili pojačanim djelovanjem GABA. Valproat također može pojačati postsinaptičke GABA odgovore, utjecati na kalijev kanal ili imati izravan efekt stabiliziranja membrane. Dokazano je učinkovit u liječenju i sprečavanju manije. Klasificiran kao stabilizator raspoloženja i može se koristiti samostalno ili u kombinaciji s litijem. Korisno u liječenju pacijenata s bipolarnim poremećajima koji se brzo kreću, a koristi se za liječenje agresivnih poremećaja ili poremećaja u ponašanju. Kombinacija valproične kiseline i valproata (tj. Divalproex [Depakote]) bila je učinkovita u liječenju osoba u maničnoj fazi, s uspjehom od 49%.
Doza za odrasle	10-20 mg / kg / d podijeljena ponuda; može se postupno titrirati prema gore za 5-10 mg / kg / d u tjednim intervalima; da ne prelazi 30-60 mg / kg / d
Dječja doza	Administrirajte kao i kod odraslih
kontraindikacije	Dokumentirana preosjetljivost; jetrena bolest ili disfunkcija
interakcije	Istodobna primjena cimetidina, salicilata, felbamata i eritromicina može povećati toksičnost; rifampin može značajno smanjiti razinu valproata; u pedijatrijskih bolesnika smanjuje se vezanje proteina i metabolizam valproata ako se uzimaju istodobno sa salicilatima; istodobna primjena s karbamazepinom može rezultirati u promjenjivim promjenama koncentracija karbamazepina; može povećati toksičnost diazepama i etosuksimida (pažljivo pratiti); može povećati razinu fenobarbitala i fenitoina, dok bilo koja od njih može smanjiti razinu valproata; može izbaciti varfarin s mjesta vezivanja proteina (pratiti testove koagulacije); može povećati razinu zidovudina u bolesnika s HIV-om
Trudnoća	D - nesigurno u trudnoći
Mjere opreza	Došlo je do trombocitopenije i nenormalnih parametara koagulacije; rizik od trombocitopenije značajno se povećava pri ukupnim koncentracijama valproata u plazmi> 110 mcg / mL kod žena i> 135 mcg / mL u muškaraca; prije započinjanja terapije, u periodičnim intervalima i prije operacije, odrediti broj trombocita i vrijeme krvarenja; smanjiti dozu ili prekinuti terapiju ako dođe do krvarenja, modrica ili poremećaja hemostaze ili koagulacije; može se pojaviti hiperammonemija, što rezultira hepatotoksičnošću; pažljivo pratiti pacijente u pogledu pojave lošeg stanja, slabosti, edema na licu, anoreksije, žutice i povraćanja; može izazvati pospanost

---

Naziv lijeka	Karbamazepin (tegretol) - Djelotvoran je kod pacijenata koji nisu reagirali na terapiju litijem. Također može djelovati na inhibiciju napadaja izazvanih efektom zapaljivanja, za koje se misli da se javljaju ponovljenim limbičkim stimulacijama. Učinkovit je u liječenju pacijenata koji imaju bipolarni poremećaj brzog ciklusa ili onih koji nisu reagirali na terapiju litijem.
Doza za odrasle	Ponuda od 200 mg (100 mg PO, ako je susp) Može se povećavati u tjednim intervalima za ne više od 200 mg / d tid / qid (ponuda s ER) dok se ne dobije najbolji odgovor; da ne prelazi 1600 mg / d
Dječja doza	10-20 mg / kg / d PO podijeljena ponuda (qid sa susp)
kontraindikacije	Dokumentirana preosjetljivost; povijest depresije koštane srži; primjena MAOI u zadnjih 14 d
interakcije	Razine u serumu mogu se značajno povećati unutar 30 d od primjene danazola (izbjegavajte kad god je to moguće); ne davati istodobno s MAOI; cimetidin može povećati toksičnost, posebno ako se uzima u prva 4 tjedna terapije; karbamazepin može smanjiti razinu primidona i fenobarbitala (njihova istodobna primjena može povećati razinu karbamazepina)
Trudnoća	D - nesigurno u trudnoći
Mjere opreza	Oprez s povećanim intraokularnim tlakom; nabavite CBC-ove i osnovnu vrijednost seruma-željeza prije tretmana, tijekom prva dva mjeseca, te godišnje ili svake druge godine nakon toga; može izazvati pospanost, vrtoglavicu i zamagljen vid; oprez tijekom vožnje ili obavljanje drugih poslova koji zahtijevaju budnost

Naziv lijeka	Risperidon (Risperdal) - Veže dopaminski D2 receptor s 20 puta nižim afinitetom nego za 5-HT2 receptor. Indicirano za kratkotrajno (3 tjedna) liječenje akutne manije povezane s bipolarnim poremećajem. Može se koristiti samostalno ili u kombinaciji s litijem ili valproatom.
Doza za odrasle	2-3 mg PO qd do 3 tjedna; može se povećati za 1 mg / d u intervalima od 24 sata, a ne premašiti 6 mg / d
Dječja doza	Podaci su ograničeni; 0,25 mg PO ponuda ili 0,5 mg qhs u početku; titrira se tolerira do ciljane doze 2-4 mg / d; da ne prelazi 6 mg / d
kontraindikacije	Dokumentirana preosjetljivost
interakcije	Istodobna primjena s karbamazepinom može umanjiti učinke; može inhibirati učinke levodope; klozapin može povećati razinu; PO rješenje nije kompatibilno s kola ili čajem
Trudnoća	C - Sigurnost za uporabu tijekom trudnoće nije utvrđena.
Mjere opreza	Može izazvati ekstrapiramidne reakcije, hipotenziju, tahikardiju i aritmiju; može se pojaviti hiperglikemija (u nekim slučajevima ekstremna), što rezultira ketoacidozom, hiperosmolarnom komom ili smrću; ne cijepati i ne žvakati tablete za raspad PO

Naziv lijeka	Kvetiapin (Seroquel) - Može djelovati antagonizirajućim učincima dopamina i serotonina. Noviji antipsihotici koji se koriste za dugoročno liječenje. Poboljšanja u odnosu na ranije antipsihotike uključuju manje antikolinergičkih učinaka i manje distonije, parkinsonizma i tardivne diskinezije.
Doza za odrasle	Početna: 25 mg PO ponuda / sid; povećati za 25-50 mg licitacije / dnevno na dan 2 ili 3 kako bi se postigao raspon od 300-400 mg podijeljeno licitacija / tid do 4. dana; prilagoditi prema potrebi u intervalima od >2 d s prilagodbama ponude od 25-50 mg Održavanje: 150-750 mg / d PO; da ne pređe 800 mg / d
Dječja doza	Podaci su ograničeni; 50 mg PO ponuda u početku; titrira se tolerira prema ciljanoj dozi od 400-600 mg / d
kontraindikacije	Dokumentirana preosjetljivost
interakcije	Može poremetiti agoniste levodope i dopamina; fenitoin, tioridazin i drugi induktori jetrenih enzima mogu smanjiti razinu; inhibitori citokroma P450 (CYP) 3A (npr. ketokonazol, flukonazol, eritromicin) povećavaju koncentraciju u serumu
Trudnoća	C - Sigurnost za uporabu tijekom trudnoće nije utvrđena.
Mjere opreza	Može izazvati ortostatsku hipotenziju povezanu s vrtoglavicom, tahikardijom i sinkopom; povezana je s NMS-om i tardivnom diskinezijom; može se pojaviti hiperglikemija (u nekim slučajevima ekstremna), što rezultira ketoacidozom, hiperosmolarnom komom ili smrću; oprez kod oštećenja jetre (smanjenje doze)

Naziv lijeka	Olanzapin (Zyprexa) - Mehanizam djelovanja za akutne manične epizode povezane s bipolarnim poremećajem I nepoznat. Dostupno je kao kartica, kartica raspada PO (Zyprexa, Zydis) i IM dozni oblici.
Doza za odrasle	10-15 mg PO qd; podesite za 5 mg / d u intervalima> 24 h; ne prelazi 20 mg / d Agitacija povezana s bipolarnom manijom: 10 mg IM jednom; može se ponoviti nakon 2 sata; ne prelazi 30 mg / 24 h Pojedinci gerijatrije ili oslabljeni ljudi: 2,5-5 mg IM / doza
Dječja doza	Podaci su ograničeni; 2,5-5 mg PO qhs u početku; titrira se tolerira do ciljane doze od 10-20 mg / dan
kontraindikacije	Dokumentirana preosjetljivost
interakcije	Fluvoksamin može povećati učinke; antihipertenzivi mogu povećati rizik od hipotenzije i ortostatske hipotenzije; levodopa, pergolid, bromokriptin, ugljen, karbamazepin, omeprazol, rifampin i pušenje cigareta mogu smanjiti učinke
Trudnoća	C - Sigurnost za uporabu tijekom trudnoće nije utvrđena.
Mjere opreza	Oprez kod glaukoma uskog kuta, kardiovaskularne bolesti, cerebrovaskularne bolesti, hipertrofije prostate, poremećaja napadaja, hipovolemije i dehidracije; može se pojaviti hiperglikemija (u nekim slučajevima ekstremna), što rezultira ketoacidozom, hiperosmolarnom komom ili smrću; administracija >1 IM injekcija povezana s velikom ortostatskom hipotenzijom (33%), održava pacijenta u ležećem položaju i nadzire krvni tlak prije ponavljanja doza IM

izvori:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilizatori raspoloženja i antikonvulzivi. Pediatr Clin North Am. Listopad 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Smjernice za liječenje djece i adolescenata s bipolarnim poremećajem. J Am Acad Dječja adolescentna psihijatrija. Ožu 2005., 44 (3): 213-35.
• Podaci o lijeku navedeni u tablicama nalaze se na ulošku za svaki lijek.

Sljedeći: Bipolarne i posebne potrebe obrazovanja u djetinjstvu
~ knjižnica bipolarnog poremećaja
~ svi članci o bipolarnom poremećaju