Gube li antidepresivi učinak?
Ponekad antidepresivi gube učinak. Zove se antidepresiv iscrpka. Evo kako se liječnici bore protiv gubitka antidepresiva.
Farmakološka intervencija kod pojedinca s depresijom predstavlja niz izazova za kliničar, uključujući podnošljivost antidepresiva i otpornost ili vatrostalnost na antidepresiv lijek. Na ovaj popis želimo dodati gubitak antidepresiva.
O gubitku učinkovitosti raspravljat će se ovdje u kontekstu faza liječenja za nastavak i održavanje nakon naizgled zadovoljavajućeg kliničkog odgovora na akutnu fazu liječenja.
Pregled literature
Primijećen je gubitak terapijskih učinaka antidepresiva s amoksapin, tricikličkih i tetracikličkih antidepresiva, inhibitora monoamin oksidaze (MAOI) i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Zetin i suradnici izvijestili su o početnom, brzom „amfetaminom sličnom“, stimulansnom i euforiantnom kliničkom odgovoru na amoksapin, nakon čega je uslijedila probojna depresija, refrakcijska prema prilagodbi doze. Svih osam pacijenata koje su ovi autori prijavili iskusili su gubitak antidepresiva u roku od jednog do tri mjeseca. Nije jasno je li taj gubitak učinka povezan s osobinama svojstvenim amoksapinom ili bolesnikovim bolestima, na primjer, indukcijom brzog biciklizma.1-3.
Cohen i Baldessarini4 izvijestili su o šest slučajeva bolesnika s kroničnim ili često rekurentnim unipolarnim velika depresija koja je također ilustrirala prividni razvoj tolerancije tijekom terapija. Četiri od šest slučajeva razvila su toleranciju na tricikličke antidepresive (imipramin i amitriptilin), jedan prema maprotilinu i jedan prema MAOI fenelzinu. Mann je primijetio da je nakon dobrog početnog kliničkog odgovora došlo do značajnog pogoršanja, unatoč održavanju doze MAOI (fenelzin ili tranilcipromin), iako nije bilo gubitka primijećena je inhibicija trombocitne monoamin oksidaze.5 Kod sva četiri pacijenta u ovom istraživanju postignuta je privremena obnova antidepresivnog učinka povećanjem doze MAO. Autor je predložio dvije mogućnosti za gubitak antidepresiva. Prvo je došlo do pada razine moždanih amina poput norepinefrina ili 5-hidroksitriptamina zbog krajnje točke inhibicija sinteze, a drugi je post-sinaptička adaptacija receptora, poput smanjivanja a serotonin-1 receptor. Donaldson je izvijestio o 3 pacijenta s velikom depresijom koja je bila izložena na disstimiju koja je u početku reagirala na fenelzin, ali kasnije je razvila veliku depresivnu epizodu koja je bila vatrostalna na MAOI Autor je napomenuo da prirodna povijest dvostruke depresije, koja je povezana s većom stopom recidiva i recidiva, može objasniti fenomen u njoj patients.7
Cain je izvijestio o četvero depresivnih pacijenata koji nisu uspjeli održati svoja početna poboljšanja tijekom 4-8 tjedana liječenja fluoksetin.8 Važno je napomenuti da ti pacijenti nisu pokazivali očite nuspojave fluoksetina, ali došlo je do značajnog porasta njihovih depresivnih simptoma od početnog poboljšanja. Predpostavio je da bi prekoračenje lijeka zbog nakupljanja roditelja i metabolizma fluoksetinom moglo izgledati kao neuspjeh odgovora. Persad i Oluboka izvijestili su o slučaju očite tolerancije na moklobemid kod žene koja je patila od velike depresije.9 Pacijent je imao početni odgovor, a zatim je doživio probojne simptome koji su se privremeno vratili na dvije doze povećava. Trajni odgovor je kasnije postignut kombinacijom tricikličkog antidepresiva i trijodtironina (T3).
Fenomen tolerancije na antidepresive nije dobro shvaćen. Kao što je gore napomenuto, predložene su različite hipoteze u pokušaju rasvjetljavanja temeljnog mehanizma. Uz to, može biti da je početni odgovor u akutnoj fazi rezultat spontanog remisija, placebo odgovor ili, kod bipolarnih bolesnika, početak prelaska s depresije na manija. To se može pripisati neusklađivanju kod nekih pacijenata, osobito tamo gdje razine lijeka ne prate.
Strategije upravljanja
Suočeni s mogućnošću da je antidepresiv možda izgubio učinkovitost, liječnik ima jednu od četiri mogućnosti. Prva opcija, a obično je prati većina kliničara, je povećati dozu antidepresiva, što može vratiti učinak. Problemi povezani s ovom opcijom uključuju pojavu nuspojava i povećanje troškova. Nadalje, poboljšanje većine pacijenata s ovom strategijom liječenja je prolazno, tako da je potrebna naknadna povećavanja ili promjena u drugu klasu antidepresiva.
Druga je mogućnost smanjiti dozu antidepresiva. Prien i ostali10 napominju da su doze održavanja bile otprilike polovica do dvije trećine doze antidepresiva na koje su pacijenti u početku odgovorili u akutnoj fazi liječenja. Postoji prijedlog da postoji terapijski prozor za SSRI sličan onome za nortiptyline.8,11 Ova strategija može biti posebno je važno kod terapije održavanja s SSRI-om u kojoj postojeći pristup zahtijeva održavanje pacijenata u potpunoj akutnosti doze. 12-13 Kada se doze smanje, zagovara se postupno smanjivanje doze jer brzo smanjenje doze može dovesti do sindroma povlačenja i ponovnog pogoršanja simptoma.14.
Treća opcija koju kliničari često upotrebljavaju je povećavanje antidepresiva s drugim sredstvima, npr. Litijem, trijodtironinom, triptofanom, buspironom ili nekim drugim antidepresivima. Povećavanje se obično preporučuje kada je djelomični odgovor još uvijek očit, dok se prebacivanje antidepresiva obično poduzima kada je relaps pun. Prednost povećanja je rani početak poboljšanja, što je za većinu strategija manje od 2 tjedna. Međutim, ovaj je pristup ograničen nuspojavama i interakcijama s lijekovima povezanim s dodatnom terapijom lijekovima.
Četvrta opcija je prekid liječenja antidepresivima i ponovno izazivanje pacijenta nakon 1-2 tjedna.8 Kako ova strategija djeluje nije jasno. Povlačenje i ponovno uzimanje lijekova trebalo bi uzeti u obzir sindrom poluživota i sindrom povlačenja lijeka. Konačna i vjerovatno uobičajena opcija je zamjena antidepresiva s drugim. Ova bi opcija trebala uzeti u obzir potrebu za razdobljem ispiranja, posebno kada se vrši promjena u drugoj klasi.
Zaključak
Akutni odgovor na liječenje antidepresivima nije uvijek održiv. Čini se da se kod većine ili svih antidepresiva javlja gubitak učinka antidepresiva. Uzroci recidiva uglavnom su nepoznati, osim nepoštivanja liječenja, a mogu se odnositi na čimbenike bolesti, farmakološke učinke ili kombinaciju ovih čimbenika. Upravljanje gubitkom antidepresiva djeluje i dalje empirijski.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Reference:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Psihijatrija. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psihijatrija. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psihijatrija. 1989; 50:33-5.
- Keller MB i sur. Am J Psihijatrija. 1983; 140:689-94.
- Cain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka SL. Može J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Psihijatrija arh. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG i sur. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psihijatrija 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Psihijatrija arh. 1993;50:448-55.
Ovaj se članak izvorno pojavio u Atlantic Psychopharmacology (Ljeto 1999.) i reproducirano je uz dopuštenje urednika, Serdar M. Dursan, dr. Med. FRCP (C) i David M. Gardner, PharmD.
