Praksa elektrokonvulzivne terapije
Preporuke za liječenje, obuku i privilegiranje
Izvješće radne skupine Američke psihijatrijske asocijacije
Radna skupina APA za elektrokonvulzivnu terapiju:
Richard D. Weiner, M.D., Ph.D. (Predsjednik)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Mali, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, dr. Sc. (Konzultant)
Osoblje APA-e
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Objavio Američko udruženje za psihijatriju
Ulica 1400 K, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Električna sigurnosna razmatranja
a) Električno uzemljenje uređaja ne smije se zaobići. ECT uređaji trebaju biti povezani na isti električni dovodni krug kao i svi drugi električni uređaji koji su u kontaktu s pacijentom, uključujući opremu za nadzor (vidi odjeljak 11.7).
b) Treba izbjegavati uzemljenje pacijenta kroz krevet ili druge uređaje, osim ako je to potrebno za fiziološki nadzor (vidjeti odjeljak 11.7).
11.5. Postavljanje elektroda na stimulanse
11.5.1. Karakteristike Stimulusnih elektroda
Svojstva elektrode za stimulus moraju biti u skladu s bilo primjenjivim nacionalnim standardima za uređaje.
11.5.2. Održavanje odgovarajućeg kontakta s elektrodom
a) Treba osigurati adekvatan kontakt između podražajnih elektroda i vlasišta. Područja vlasišta koja su u kontaktu sa podražajnim elektrodama treba očistiti i nježno izbrisati.
b) Kontaktno područje podražajnih elektroda prije svake upotrebe treba premazati provodnim gelom, pastom ili otopinom.
c) kada se poticajne elektrode postave na područje koje prekriva dlaka, treba primijeniti provodni medij, poput fiziološke otopine; s druge strane, dlaka ispod se može ošišati. Kosu ispod elektroda treba razdijeliti prije nanošenja stimulativnih elektroda.
d) Stimulusne elektrode treba primijeniti s dovoljnim pritiskom kako bi se osigurao dobar kontakt tijekom davanja podražaja.
e) Provodni gel ili otopina moraju biti ograničeni na područje pod poticajnim elektrodama, a ne smiju se širiti po kosi ili vlasištu između stimulativnih elektroda.
f) Potiče se sredstvo kojim se osigurava električni kontinuitet puta podražaja (vidi Odjeljak 11.4.1. (g)).
11.5.3. Anatomski položaj stimulišnih elektroda
a) Liječnici psihijatri trebaju biti upoznati s upotrebom jednostranog i bilateralnog postavljanja podražajnih elektroda.
b) Izbor jednostrane naspram bilateralne tehnike trebao bi se temeljiti na tekućoj analizi postojećih rizika i koristi. Ovu odluku treba donijeti liječnik psihijatar u dogovoru s liječnikom koji pristaje i liječnikom. Jednostrani ECT (barem kada uključuje desnu hemisferu) povezan je sa znatno manje verbalnim slabljenje memorije nego što je bilateralno ECT, ali neki podaci sugeriraju da jednostrani ECT ne može uvijek biti takav učinkovita. Jednostrani ECT najjače je indiciran u slučajevima kada je posebno važno smanjiti težinu kognitivnih oštećenja povezanih s ECT-om. S druge strane, neki liječnici preferiraju bilateralni ECT u slučajevima kada je visok stupanj hitnosti i / ili za pacijente koji nisu odgovorili na jednostrani ECT.
c) S bilateralnim ECT-om, elektrode trebaju biti postavljene na obje strane glave, sa sredinom svake elektrode otprilike jedan centimetar iznad srednje točke koja se proteže od tragusa uha do vanjskog kantusa zuba oko.
d) Jednostrani ECT treba primijeniti na jednoj moždanoj hemisferi. Većina vježbača koji koriste jednostrano postavljanje elektroda rutinski postavljaju obje elektrode desno hemisfera, jer obično nije slučajna s obzirom na jezik čak i za većinu ljevorukih pojedinaca. Stimulusne elektrode trebaju biti postavljene dovoljno razmaknute tako da se količina struje usmjerena preko vlasišta smanji na minimum. Tipična konfiguracija uključuje jednu elektrodu u standardnom frontotemporalnom položaju koja se koristi s bilateralnim ECT, a sredina druge elektrode jedan inč ipsilateralno prema vrhuncu vlasišta (d'Elia položaj).
e) Treba paziti da ne dođe do stimulacije zbog oštećenja lubanje ili u blizini.
11.6. Doziranje poticaja
a) Primarno razmatranje doziranja podražaja jest stvaranje odgovarajućeg iktalnog odgovora (vidjeti odjeljke 11.8.1 i 11.8.2). Bez obzira na specifičnu paradigmu doziranja koja se koristi, kad god pokazuje nadzor napada (vidjeti odjeljak 11.7.2) da se nije dogodio adekvatan ictalni odgovor, potrebno je provesti restimulaciju na viši poticaj intenzitet.
Informirani pristanak
Međutim, s obzirom da je uključeno značajno vremensko razdoblje, treba voditi računa da se postupak informiranog pristanka nastavi tijekom cijelog razdoblja tijekom kojeg se upravlja ECT-om. Sjećanja pacijenta o pristanku na medicinske i kirurške zahvate općenito su neispravna (Roth i sur. 1982; Meisel i Roth 1983). Za pacijente koji primaju ECT ovu poteškoću s opozivom mogu pogoršati i osnovna bolest i sam tretman (Sternberg i Jarvik 1976; Squire 1986). Iz tih razloga suglasnika treba kontinuirano podsjećati na njegovu mogućnost povlačenja pristanka. Ovaj postupak podsjećanja također bi trebao uključivati periodični pregled kliničkog napretka i nuspojava.
Pojava značajne promjene u postupku liječenja ili drugi čimbenici koji imaju značajan utjecaj na rizike i koristi trebaju se pravodobno prenijeti suglasniku. Potreba za ECT tretmanima koji prelaze raspon koji je izvorno dostavljen pristaou kao vjerojatni (vidjeti odjeljak 11.10) predstavlja jedan takav primjer. Sve rasprave povezane s pristankom trebale bi se dokumentirati kratkom bilješkom u kliničkoj evidenciji pacijenta.
ECT za nastavak / održavanje (vidi odjeljak 13) razlikuje se od tijeka ECT-a po tome što je njegova svrha prevencija relapsa ili recidiva, te da ga karakterizira i veći interval liječenja i manje dobro definiran Endpoint. Budući da se svrha nastavka / održavanja liječenja razlikuje od one koja se koristi u liječenju akutne epizode, potrebno je dobiti novu informiranu suglasnost prije njegove primjene. Kao serija nastavka ECT obično traje najmanje 6 mjeseci, a budući da se ECT za nastavak / održavanje po svojoj prirodi pruža osobama koje su u kliničke remisije i koji su već poznati po ovom načinu liječenja, 6-mjesečni interval prije ponovne primjene formalnog dokumenta o pristanku je adekvatan.
Ne postoji jasan konsenzus oko toga tko bi trebao dobiti pristanak. U idealnom slučaju suglasnost treba dobiti liječnik koji je u stalnom terapijskom odnosu s pacijentom, a istovremeno ima znanje o ECT postupku i njegovim učincima. U praksi to može postići dežurni liječnik, liječnik psihijatar ili njihovi stručnjaci koji djeluju pojedinačno ili u dogovoru.
Navedene informacije
Upotreba formalnog dokumenta o pristanku za ECT osigurava osiguravanje najmanje minimalne mjere informacije za suglasnika, iako se obrasci za pristanak znatno razlikuju u opsegu, detaljima i čitljivost. Zbog toga su obrazac pristanka uzoraka i dodatni informativni materijal o pacijentu uključeni u dodatak B. Ako se koriste ovi dokumenti, potrebno je izvršiti odgovarajuće izmjene koje će odražavati lokalne uvjete. Također se preporučuje reprodukcija velikog broja kako bi se osigurala čitljivost pacijenata sa slabom oštrom vidom.
Ranije preporuke radne skupine (American Psychiatric Association 1978), ostale profesionalne smjernice i regulatorni zahtjevi (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade i sur. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), kao i sve veća zabrinutost zbog profesionalne odgovornosti, potaknuli su uporabu sveobuhvatnijih pisanih podataka kao dijela ECT procesa pristanka. Takav se materijal često nalazi u cijelosti unutar formalnog dokumenta o pristanku, dok drugi koriste dodatni informativni list o pacijentu. Kopija glavnih sastavnih dijelova takvih informacija trebala bi se dati suglasniku kako bi se omogućilo učenje i razumijevanje gradiva i usvajanje drugih.
U potpunosti se osloniti na obrazac pristanka kao jedinu informativnu komponentu postupka informiranog pristanka bilo bi neosnovano. Čak i uz značajnu pozornost čitljivosti, mnogi pacijenti razumiju manje od polovice onoga što je sadržano u obrascu za pristanak (Roth i sur. 1982). Zanimljivo je, međutim, da psihijatrijski pacijenti ne ostvaruju lošije rezultate od medicinskih ili kirurških slučajeva (Meisel i Roth 1983). Osim problema s ograničenim razumijevanjem bolesnika, članovi liječničkog tima mogu vidjeti obrazac pristanka kao oslobađajući ih svake dodatne odgovornosti za pružanje informacija pacijentu / suglasniku preko ECT-a tečaj. Alternativno, suglasnik može potpisivanje obrasca za pristanak shvatiti kao jedan, završni čin u postupku pristanka, nakon čega je stvar "zatvorena." Oba ova stava trebaju biti uklonjena.
Pismeni podaci dostavljeni unutar dokumenta i pristanka trebaju biti dopunjeni raspravom između suglasnika i liječnika, liječenje psihijatra i / ili ovlaštenog osobe koje ističe glavne značajke dokumenta o pristanku, daje dodatne informacije o pojedinim slučajevima i omogućava razmjenu mjesto. Primjeri informacija specifičnih za slučaj uključuju: zašto se preporučuje ECT, posebne primjenjive koristi i rizici i sve planirane velike promjene u pre-ECT evaluaciji ili u samom ECT postupku. Ponovno, kao i kod svih značajnih interakcija povezanih s pacijentom i / ili pristankom, takve rasprave treba ukratko sažeti u bolesnikovu kliničku evidenciju.
Mnogi praktičari koriste kako bi poboljšali razumijevanje ECT-a od strane pacijenata, saglasnika i drugih značajnih osoba dodatni pisani i audiovizualni materijali koji su osmišljeni da pokriju temu ECT-a od laika perspektiva. Konkretno, videokasete mogu biti korisne u pružanju informacija pacijentima sa ograničenim razumijevanjem, iako možda ne služe kao zamjena za druge aspekte procesa informiranog pristanka (Baxter et dr. 1986). Djelomični popis takvih materijala uključen je u Prilog C.
Opseg i dubina informativnog materijala dostavljenog kao dio dokumenta o pristanku trebaju biti dovoljni da omoguće a razumna osoba da razumije i procijeni relevantne rizike i koristi ECT-a u usporedbi s liječenjem alternative. Budući da se pojedinci znatno razlikuju u pogledu obrazovanja, inteligencije i kognitivnog statusa, treba uložiti napore da se informacije prilagode sposobnostima davaoca podataka da shvati takve podatke. Praktičar treba biti svjestan da previše tehničkih detalja može biti kontraproduktivno i premalo.
Specifične teme koje trebaju biti obuhvaćene dokumentom o pristanku obično uključuju sljedeće: 1) opis ECT postupka; 2) zašto se preporučuje ECT i od koga; 3) primjenjive alternative liječenja; 4) vjerojatnost i očekivana ozbiljnost glavnih rizika povezanih s postupkom, uključujući smrtnost, štetne učinke na kardiovaskularni i središnji živčani sustav te zajedničke manje rizike; 5) opis ograničenja ponašanja koja mogu biti potrebna tijekom razdoblja prije ECT evaluacije, ECT tečaj i interval oporavka; 6) potvrdu da je pristanak ECT-a dobrovoljan i da ga se može povući u bilo kojem trenutku; i 7) ponuda za odgovor u bilo kojem trenutku na pitanja u vezi sa preporučenim tretmanom i ime kome se obratiti radi takvih pitanja.
Opis ECT postupka treba sadržavati vremena kada su dani tretmani (npr. Ujutro u ponedjeljak, srijedu, petak), općenito mjesto liječenja (tj. gdje će se tretmani odvijati) i tipični raspon za broj tretmana koji treba biti primjenjuje. U nedostatku preciznih kvantitativnih podataka, vjerojatnost pojave specifičnih štetnih učinaka općenito se opisuje izrazima kao što su "izuzetno rijetki", "rijetki", "neuobičajeni" i "uobičajeni" (vidjeti odjeljak 4). Zbog stalne zabrinutosti u pogledu kognitivne disfunkcije s ECT-om, treba dati procjenu potencijalne ozbiljnosti i trajnosti takvih učinaka (vidjeti Odjeljak 4). U svjetlu dostupnih dokaza, "oštećenje mozga" ne mora biti uključeno kao potencijalni rizik.
Sposobnost i dobrovoljnost za davanje pristanka
Obaviješteni pristanak definira se kao dobrovoljni. U nedostatku konsenzusa o tome što je "dobrovoljno", ovdje se definira kao sposobnost pristalog da donosi odluku bez prisile ili prisile.
Budući da liječnički tim, članovi obitelji i prijatelji mogu imati mišljenja u vezi s primjenom ili ne Trebalo bi ih administrirati, razumno je da se ta mišljenja i njihova osnova izraze na consentor. U praksi je teško uspostaviti liniju između "zagovaranja" i "prisile". Pristaši koji su ili izrazito ambivalentni ili ne žele ili nisu u mogućnosti preuzeti potpunu odgovornost za odluku (a nijedna nije rijetka pojava kod pacijenata upućenih na ECT) posebno su osjetljivi na nepotrebne utjecaj. Članovi osoblja uključeni u upravljanje kliničkim slučajevima trebaju imati na umu ta pitanja.
Prijetnje prisilne hospitalizacije ili prepadnog otpusta iz bolnice zbog odbijanja ECT-a očito predstavljaju kršenje postupka informiranog pristanka. Međutim, davaoci odobrenja imaju pravo biti obaviješteni o očekivanim učincima svojih djelovanja na klinički tijek i opći plan liječenja. Slično tome, jer se od liječnika ne očekuje da slijede planove liječenja za koje smatraju da su neučinkoviti i / ili nesigurni, Očekivanu potrebu prebacivanja pacijenta drugom liječniku treba unaprijed razgovarati s liječnikom consentor.
Važno je razumjeti pitanja koja su uključena u odluku suglasnika o odbijanju ili povlačenju pristanka. Takve se odluke ponekad mogu temeljiti na dezinformacijama ili mogu odražavati nepovezane stvari, npr. Gnjev prema sebi ili drugima ili potrebi da se iskaže autonomija. Uz to, pacijentov mentalni poremećaj može sam po sebi ozbiljno ograničiti sposobnost smislene suradnje u procesu informiranog pristanka, čak i ako nema psihotičke ideje. Pacijenti koji su nehotično hospitalizirani predstavljaju poseban slučaj. Ponuđeni su brojni prijedlozi koji pomažu zajamčiti pravo takvih osoba da prihvate ili odbiju određene dijelove plana liječenja, uključujući ECT. Primjeri takvih preporuka uključuju upotrebu psihijatrijskih savjetnika koji inače nisu uključeni u slučaju, imenovani laici formalni institucionalni revizorski odbori i pravni ili sudski određivanje. Iako je u takvim slučajevima određen određeni stupanj zaštite, prekomjerna regulacija služit će za ograničavanje pacijentovog prava na liječenje.
Informirani pristanak zahtijeva pacijenta koji je u stanju razumjeti i inteligentno postupati prema informacijama koje su mu / joj pružene. U svrhu ovih preporuka, poboljšava se i pojava kronične distimije ili poboljšava li se i distimička simptomatologija. Međutim, neki stručnjaci vjeruju da se distimički simptomi poboljšavaju i da se fokusiranje prekida na liječenje Samo rješavanje glavne depresivne epizode može rezultirati nepotpunim liječenjem, s mogućim povećanim rizikom povratak. Suprotno tome, neki bolesnici sa shizofrektivnim poremećajem prisutni su s relativno kroničnim oblicima misaoni poremećaj (npr. zablude) na koji je postavljen istaknuti epizodni afektiv simptomatologija. U većini ovih bolesnika ECT može poboljšati afektivnu komponentu bez utjecaja na kronični poremećaj misli. Produljenje ECT tečaja za pokušaj takvog rješavanja može rezultirati nepotrebnim postupanjem.
Nakon početka ECT-a, kliničke procjene mora obaviti liječnik ili imenovani liječnik nakon svakog ili dva tretmana. Te bi se procjene trebalo provesti dan nakon tretmana kako bi se omogućilo uklanjanje akutnih kognitivnih učinaka i trebalo bi ih dokumentirati. Procjene bi trebale uključivati pozornost na promjene u epizodi mentalnog poremećaja za koje se primjenjivao ECT Što se tiče poboljšanja znakova i simptoma koji su u početku prisutni i ispoljavanja novih one. Tijekom ECT-a mogu se rijetko prelaziti iz depresije u maniju. U tom je kontekstu važno razlikovati organsko euforično stanje od manije (Devanand i sur. 1988b) (vidi također odjeljak 11.9). Formalna procjena promjena kognitivnog funkcioniranja može pomoći u postavljanju ove diferencijalne dijagnoze.
U bolesnika liječenih zbog izražene katatonične simptomatologije, prirodu drugih simptoma bilo je teško razaznati pri prethodnom liječenju zbog mutizma ili negativizma. Uvođenjem ECT-a i uklanjanjem katatonije, drugi aspekti psihopatologije mogu postati očigledni i trebali bi biti procijenjeni i dokumentirani. Neki pacijenti su mogli doživjeti zablude ili halucinacije prije ili za vrijeme ECT tečaja, ali zbog čuvanja pacijenata ili drugih čimbenika ti simptomi mogu imati bilo je teško provjeriti Kliničkim poboljšanjem kliničar može utvrditi njihovu prisutnost, odluku koja bi mogla utjecati na planiranje pražnjenja i budućnost tretman.
12.2. Štetni učinci
Kognitivne promjene. Utjecaj ECT-a na mentalni status, posebno u pogledu orijentacije i funkcioniranja memorije, trebao bi treba procijeniti u smislu objektivnih nalaza i izvještaja o pacijentu tijekom ECT tečaja (vidjeti Odjeljak 4). Ovu procjenu treba provesti prije početka ECT-a kako bi se utvrdila osnovna razina funkcioniranja i ponavljati najmanje tjedno tijekom ECT tečaja. Predlaže se da se kognitivna procjena, poput procjene terapijskih promjena, provede najmanje 24 sata nakon ECT tretmana kako bi se izbjegla kontaminacija akutnim postikalnim učincima.
Vrednovanje može uključivati ili procjenu orijentacije i pamćenja uz krevet i / ili više formalne mjere ispitivanja. Trebalo bi uključivati određivanje orijentacije u tri sfere (osobu, mjesto i vrijeme), kao i neposrednu memoriju za novo naučene materijala (npr., podnošenje izvješća o popisu s tri do šest riječi) i zadržavanje u kratkom intervalu (npr. podnošenje izvješća o popisu 5-10 minuta kasnije). Daljinski opoziv može se takođe procijeniti određivanjem pamćenja za događaje u bliskoj i dalekoj prošlosti (npr. događaji povezani s hospitalizacijom, memorija za osobne podatke: adresa, telefonski broj, itd.)
Formalni instrumenti ispitivanja pružaju kvantitativne mjere za praćenje promjena. Za procjenu globalnog kognitivnog funkcioniranja, instrument kao što je ispit Mini-mentalnog stanja (Folstein i sur. 1975) mogu se koristiti. Za praćenje orijentacije i neposredne i odgode memorije mogu se koristiti podtestovi Russell-ove revizije Weschlerove memorijske ljestvice (Russell 1988). Da bi se formalno procijenila daljinska memorija mogu se koristiti testovi prisjećanja ili prepoznavanja poznatih osoba ili događaja (Butters i Albert 1982; Squire 1986). Kada se procjenjuje kognitivni status, također treba utvrditi pacijentovu percepciju kognitivnih promjena. To se može učiniti neformalnim ispitivanjem je li pacijent primijetio bilo kakve promjene u njegovoj sposobnosti koncentracije (npr. pratiti televizijski program ili članak iz časopisa) ili se prisjećati posjetitelja, događaja dana ili prisjećati se udaljenijih događanja. Pacijent percepcija funkcioniranja memorije također se može ispitati pomoću kvantitativnog instrumenta (Squire i sur. 1979).
U slučaju da je došlo do značajnog pogoršanja orijentacije ili funkcioniranja memorije tijekom ECT-a tijek koji se nije riješio otpuštanjem iz bolnice, trebao bi se napraviti plan za naknadno praćenje kognitivnih bolesti status. Najčešće dolazi do izrazitog oporavka kognitivnog funkcioniranja u danima nakon završetka ECT tečaja (Steif i sur. 1986) i pacijente treba uvjeriti da će to vjerojatno biti slučaj. Plan treba sadržavati opis kada bi bilo poželjno praćenje praćenja kao i posebne domene kognitivne funkcije koje treba procijeniti. U takvim slučajevima može biti razborito provesti dodatne procjene, npr., Neurološka i elektroencefalografska ispitivanja, i ako je abnormalno ponavljati dok ne dođe do rješenja.
Treba imati na umu da ovdje predloženi postupci kognitivne procjene pružaju samo grube mjere kognitivnog statusa. Nadalje, tumačenje promjena kognitivnog statusa može biti izloženo brojnim poteškoćama. Psihijatrijski pacijenti često imaju kognitivne poremećaje prije primanja ECT-a i terapeuta odgovor stoga može biti povezan s poboljšanjem nekih kognitivnih domena (Sackeim i Steif 1988). Međutim, iako neki pacijenti pokazuju poboljšane rezultate u odnosu na početnu vrijednost prije ECT-a, još uvijek se možda nisu u potpunosti vratili na početnu razinu kognitivnog funkcioniranja (Steif i sur. 1986). To odstupanje može biti osnova za pritužbe na postojeće kognitivne deficite. Pored toga, ovdje predloženi postupci uzorkuju samo ograničene aspekte kognitivnog funkcioniranja, na primjer, namjerno učenje i zadržavanje informacija. Pacijenti također mogu imati deficit u slučajnom učenju. Isto tako, predloženi postupci koncentriraju se na verbalnu memoriju, iako i pravo jednostrani i bilateralni ECT stvaraju deficit u memoriji za neverbalni materijal (Squire 1986).
Ostali štetni učinci Tijekom ECT tečaja, bilo koji početak novih faktora rizika ili značajno pogoršanje onih koji su prisutni na pre-ECT, treba procijeniti prije sljedećeg liječenja. Kad takav razvoj događaja izmijeni rizike primjene ECT-a, suglasnik bi ga trebao obavijestiti i rezultate ove rasprave dokumentirati. Pritužbe pacijenata na ECT trebaju se smatrati štetnim učincima. Prisutni liječnik i / ili član tima za liječenje ECT trebao bi razgovarati o ovim pritužbama pacijenta, pokušajte utvrditi njegov izvor i utvrditi jesu li korektivne mjere naznačeno.
13. Upravljanje pacijentovim post-ECT tečajem
Kontinuirana terapija, koja je definirana kao produljenje somatske terapije u razdoblju od 6 mjeseci nakon indukcije a remisija u indeksnoj epizodi mentalnih bolesti, postala je pravilo u suvremenoj psihijatriji praksa. Iznimke mogu uključivati bolesnike koji su netolerantni na takvo liječenje i eventualno one koji nemaju odstupanje prethodne epizode ili povijest izuzetno dugih razdoblja remisije (iako su uvjeti za ovo posljednji) nedostaje). Ako zaostali štetni učinci ne zahtijevaju odlaganje, kontinuiranu terapiju treba započeti što prije što je više moguće nakon indukcije remisije, jer je rizik od recidiva posebno visok tijekom prve mjesec. Neki stručnjaci vjeruju da pojava simptoma predstojećeg recidiva kod pacijenata koji su odgovorni na ECT može predstavljati indikaciju za pokretanje kratke bolesti niz ECT tretmana za kombinaciju terapijskih i profilaktičkih svrha, iako kontrolirane studije nisu dostupne za potvrđivanje ove prakse.
Nastavak farmakoterapije. Tečaj ECT-a obično se završi u razdoblju od 2 do 4 tjedna. Standardna praksa, koja se dijelom temelji na ranijim studijama (Seager i Bird 1962; Imlah i sur. 1965; Kay i sur. 1970), a dijelom paralelno između terapije ECT-om i psihotropnim lijekovima, sugerira nastavak unipolarnih depresivnih bolesnika s antidepresivima sredstva (s mogućim dodavanjem antipsihotičkog lijeka u slučajevima psihotičke depresije), bipolarni depresivi s antidepresivima i / ili antimanicima lijekove; i manika antimanskim i eventualno antipsihoticima. Za veći dio, doze se održavaju na 50% -100% klinički učinkovitog raspona doza za akutno liječenje, s prilagođavanjem prema gore ili prema dolje, ovisno o odgovoru. Ipak, uloga nastavka terapije psihotropnim lijekovima nakon tečaja ECT prolazi kroz procjenu, a naše preporuke treba razmotriti kao privremene. Razočaranje visokim stopama relapsa, posebno kod pacijenata sa psihotičnom depresijom i kod onih koji su lijek rezistentni tijekom liječenja indeksna epizoda (Sackeim i sur., 1990.), nalaže preispitivanje postojeće prakse, uključujući ponovni interes za nastavak ECT-a (Fink 1987b).
Nastavak ECT. Iako je pretežna praksa psihotropna nastavna terapija. nekoliko studija dokumentira učinkovitost takve primjene nakon tečaja ECT-a, a neke nedavne studije navode visoke stope recidiva čak i kod pacijenata koji se pridržavaju takvih režima (Spiker i sur. 1985; Aronson i sur. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim i dr., U tisku). Ove visoke stope recidiva dovele su do toga da neki stručnjaci preporučuju nastavak ECT-a za odabrane slučajeve. Nedavni retrospektivni pregledi ovog iskustva otkrivaju iznenađujuće nisku stopu relapsa među tako liječenim pacijentima, iako kontrolirane studije još nisu dostupne (Kramer 1987; Decina i sur. 1987; Clarke i sur. 1989; Loo i sur. 1988; Matzen i sur. 1988; Thornton i sur. 1988). Jer se čini da nastavak ECT predstavlja održiv oblik upravljanja nastavkom bolesnika koji slijede završetkom uspješnog tečaja ECT-a, potiču se ustanove da ovaj modalitet nude kao tretman opcija. Pacijenti upućeni na nastavak ECT trebaju ispunjavati sve sljedeće kriterije: 1) povijest ponavljajućih bolesti koja akutno reagiraju na ECT; 2) bilo refraktornost ili netolerancija na samu farmakoterapiju ili preferiranje pacijenta.
Dodatak B
Primjeri obrazaca suglasnosti i informativnog lista o pacijentu za ECT tečaj
[Ime objekta ovdje]
Obrazac ECT Suglasnost
Ime liječnika
Ime pacijenta: ______________________________________
Liječnik mi je preporučio da se liječim elektrokonvulzivnom terapijom (ECT). Priroda ovog tretmana, uključujući rizike i koristi koje mogu doživjeti, u potpunosti mi je opisana i dajem suglasnost za liječenje ECT-om.
Primit ću ECT za liječenje svog psihijatrijskog stanja. Razumijem da mogu postojati drugi alternativni tretmani za moje stanje koji mogu uključivati lijekove i psihoterapiju. Da li je ECT ili alternativno liječenje najprikladnije za mene, ovisi o mom prethodnom iskustvu s tim tretmanima, prirodi mog psihijatrijskog stanja i drugim razmatranjima. Zašto mi je objasnjeno da se ECT preporučuje u mom konkretnom slučaju.
ECT uključuje niz tretmana. Na svaki tretman dovest ću se u posebno opremljenu sobu u ovom objektu. Tretmani se obično daju ujutro, prije doručka. Budući da tretmani uključuju opću anesteziju, barem šest sati prije svakog tretmana ne bih imao što piti ili jesti. Kad dođem u sobu za liječenje, učinit će mi se injekcija u moju venu kako bih mogao dati lijekove. Dat će mi anestetik koji će me brzo uspavati. Dat će mi drugi lijek koji će opustiti moje mišiće. Budući da ću spavati, neću osjetiti bol ili nelagodu tijekom postupka. Neću osjetiti električnu struju, a kad se probudim neću imati sjećanja na tretman.
Da bih se pripremio za tretman, senzori za nadgledanje postavit će se na moju glavu i druge dijelove tijela. Manšeta za krvni tlak bit će postavljena na jednom od mojih udova. To je učinjeno radi praćenja mojih moždanih valova, srca i krvnog tlaka. Ove snimke ne uključuju bol ili nelagodu. Nakon što zaspim, proći će mala, pažljivo kontrolirana količina električne energije između dvije elektrode koje su mi stavljene na glavu. Ovisno o mjestu na kojem se nalaze elektrode, mogu primiti ili bilateralni ECT ili jednostrani ECT. Kod bilateralnog ECT-a jedna se elektroda postavlja na lijevu stranu glave, a druga na desnu stranu. Kod jednostranog ECT-a obje su elektrode smještene na istoj strani glave, obično na desnoj strani. Kad prođe struja, nastaje generalizirani napadaj u mozgu. Budući da će mi dati lijek za opuštanje mišića, mišićne kontrakcije u mom tijelu koje obično prate napadaj bit će znatno ublažene. Protiv napadaja trajat će otprilike jednu minutu. U roku od nekoliko minuta, anestetik će se istrošiti i probudit ću se. Tijekom postupka pratit će se moj otkucaji srca, krvni tlak i ostale funkcije. Dat će mi kisik da dišem. Nakon buđenja iz anestezije odvest ću se u sobu za oporavak, gdje ću biti promatran dok ne dođe vrijeme za napuštanje područja ECT-a. Broj tretmana koje primim ne može se predvidjeti unaprijed. Broj tretmana ovisit će o mom psihijatrijskom stanju, koliko brzo reagiram na liječenje i medicinskoj presudi mog psihijatra. Obično se daje šest do dvanaest tretmana. Međutim, neki pacijenti reagiraju polako i možda će biti potrebno više tretmana. Tretmani se obično daju tri puta tjedno, ali učestalost liječenja također može varirati ovisno o mojim potrebama.
Potencijalna korist ECT-a za mene je što može dovesti do poboljšanja mog psihijatrijskog stanja. ECT se pokazao kao visoko učinkovit tretman za nekoliko stanja. Međutim, ne odgovaraju svi pacijenti podjednako dobro. Kao i kod svih oblika liječenja, i neki se pacijenti brzo oporavljaju; drugi se oporavljaju samo da se ponovo ponovi i zahtijevaju daljnje liječenje, dok drugi drugi uopće ne reagiraju.
Kao i drugi medicinski postupci, ECT uključuje određene rizike. Kad se probudim nakon svakog tretmana, mogu osjetiti zbunjenost. Zbunjenost obično nestaje u roku od sat vremena. Ubrzo nakon tretmana, imam glavobolju, bolove u mišićima ili mučninu. Ove nuspojave obično reagiraju na jednostavno liječenje. Teže medicinske komplikacije s ECT-om su rijetke. Sa suvremenim ECT tehnikama vrlo se rijetko pojavljuju dislokacije ili prijelomi kostiju i zubne komplikacije. Kao i kod bilo kojeg općeg postupka za anesteziju, postoji i daljinska mogućnost smrti. Procjenjuje se da se smrtnost povezana s ECT-om događa otprilike jedan na 10 000 liječenih pacijenata. Iako su također rijetke, najčešće medicinske komplikacije s ECT-om su nepravilnosti u otkucaju srca i ritmu.
Kako bih smanjio rizik od medicinskih komplikacija, dobit ću pažljivu medicinsku procjenu prije početka ECT-a. Međutim, unatoč mjerama opreza, postoji mala vjerojatnost da ću doživjeti medicinsku komplikaciju. Ako se to dogodi, razumijem da će se medicinska njega i liječenje odmah započeti i da su dostupne ustanove za postupanje u hitnim slučajevima. Razumijem, međutim, da ni od ustanove ni od liječnika nije potrebno dugoročno pružiti medicinski tretman. Ja ću biti odgovoran za troškove takvog liječenja, bilo osobno, bilo putem zdravstvenog osiguranja ili drugog zdravstvenog osiguranja. Razumijem da neće biti isplaćene naknade za izgubljene plaće ili druge posljedične štete.
Česta nuspojava ECT-a je slabo funkcioniranje memorije. Stupanj poremećaja pamćenja vjerojatno će biti povezan s brojem tretmana i njihovom vrstom. Manji broj tretmana vjerojatno će dovesti do manjeg oštećenja pamćenja od većeg broja tretmana. Desni jednostrani ECT (elektrode na desnoj strani) vjerojatno će proizvesti blaža i kratkotrajna oštećenja pamćenja od onog nakon bilateralnog ECT-a (po jedna elektroda na svakoj strani glave). Poteškoće s memorijom s ECT-om imaju karakterističan obrazac. Ubrzo nakon tretmana, problemi s pamćenjem su najizraženiji. Kako vrijeme liječenja raste, poboljšava se rad memorije. Ubrzo nakon tečaja ECT-a, mogu se pojaviti poteškoće s sjećanjem događaja koji su se dogodili prije i dok sam primio ECT. Ta škrtost u sjećanju za prošle događaje može se protezati na nekoliko mjeseci prije nego što sam primio ECT, a u rijetkim slučajevima, na jednu ili dvije godine. Mnoga će se sjećanja vratiti tijekom prvih nekoliko mjeseci nakon ECT tečaja. Međutim, možda će mi ostati neke trajne praznine u sjećanju, posebno za događaje koji su se dogodili u tijeku ECT tečaja. Pored toga, u kratko vrijeme nakon ECT-a mogu se pojaviti poteškoće u učenju i sjećanju novih podataka. Ova poteškoća u formiranju novih sjećanja trebala bi biti privremena i vjerojatno će nestati u roku od nekoliko tjedana nakon ECT tečaja. Pojedinci se značajno razlikuju u mjeri u kojoj osjećaju zbrku i probleme s pamćenjem tijekom i ubrzo nakon liječenja ECT-om. Međutim, dijelom zbog toga što psihijatrijska stanja sama po sebi narušavaju učenje i pamćenje, mnogi pacijenti zapravo Izvještavaju da je njihovo učenje i funkcioniranje memorije poboljšano nakon ECT-a u usporedbi s njihovim funkcioniranjem prije tretmana tečaj. Mala manjina pacijenata, možda 1 od 200, izvijesti o ozbiljnim problemima u pamćenju koji ostaju mjesecima ili čak godinama. Razlozi ovih rijetkih izvještaja o dugotrajnom oštećenju nisu u potpunosti razjašnjeni.
Zbog mogućih problema s zbrkom i pamćenjem, važno je da ne donosim neke važne osobne ili poslovne odluke tijekom ECT tečaja ili odmah nakon tečaja. To može značiti odgađanje odluka u vezi s financijskim ili obiteljskim stvarima. Nakon tečaja liječenja započet ću "razdoblje rekonvalescencije", obično jedan do tri tjedna, ali koji varira od pacijenta do pacijenta. Tijekom tog razdoblja, trebao bih se suzdržati od vožnje, obavljanja poslova ili drugih aktivnosti za koje će oštećenje pamćenja biti problematično, dok to liječnik ne preporuči.
Provođenje ECT-a u ovoj ustanovi je pod vodstvom dr. _________________. Ako imam dodatna pitanja, mogu ga kontaktirati na (telefon: ________________).
Razumijem da bih trebao slobodno postavljati pitanja o ECT-u u ovom trenutku ili u bilo koje vrijeme tijekom ECT tečaja ili nakon toga od svog liječnika ili od bilo kojeg drugog člana tima za liječenje ECT-a. Također razumijem da se moja odluka da pristanem na ECT donosi dobrovoljno i da mogu povući svoj pristanak i zaustaviti liječenje u bilo kojem trenutku.
Dobio sam kopiju ovog obrasca za pristanak da ga čuvam.
Pacijent:
Datum Potpis
Osoba koja dobiva pristanak:
Datum Potpis
Uzorak informativnog lista o pacijentu
Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) siguran je i učinkovit tretman za određene psihijatrijske poremećaje. ECT se najčešće koristi za liječenje bolesnika s teškom depresijom. Često je to najsigurnije, najbrže i najučinkovitije liječenje dostupno za ovu bolest. ECT se ponekad koristi i u liječenju bolesnika s maničnom bolešću i bolesnika sa šizofrenijom. Liječenje depresije značajno se poboljšalo u posljednjih 25 godina. Tehnike primjene ECT-a također su znatno poboljšane od njegovog uvođenja. Tijekom ECT-a, mala količina električne struje šalje se u mozak. Ova struja izaziva napadaj koji utječe na cijeli mozak, uključujući dijelove koji kontroliraju raspoloženje, apetit i san. Smatra se da ECT ispravlja biokemijske nepravilnosti koje su osnova teške depresivne bolesti. Znamo da ECT djeluje: 80% do 90% depresivnih ljudi koji ga primaju reagira povoljno, što ga čini najučinkovitijim liječenjem teške depresije.
Vaš liječnik predlaže da se liječite ECT-om jer imate poremećaj za koji vjeruje da će odgovoriti na ECT. Razgovarajte o tome sa svojim liječnikom. Prije nego što započne ECT, vaše će se zdravstveno stanje pažljivo procijeniti s kompletnom anamnezi, fizičkim pregledom i laboratorijskim pretragama, uključujući krvne pretrage i elektrokardiogram (EKG).
ECT se daje u sklopu liječenja. Broj potreban za uspješno liječenje teške depresije kreće se od 4 do 20. Tretmani se obično daju 3 puta tjedno: ponedjeljak, srijeda i petak. Ne smijete jesti ili piti ništa poslije ponoći prije zakazanog liječenja. Ako pušite, pokušajte se suzdržati od pušenja ujutro prije tretmana.
Prije primanja liječenja, igla će se ubrizgati u venu kako bi se mogli dati lijekovi. Iako ćete spavati tijekom liječenja, potrebno je započeti s pripremama dok ste još budni. Na glavi se postavljaju elektrode za snimanje vašeg EEG-a (elektroencefalogram ili moždani valovi). Elektrode se postavljaju na vaša prsa radi praćenja vašeg EKG-a (kardiogram ili srčani ritam). Manžetna za krvni tlak omotana je oko zgloba ili gležnja radi nadgledanja krvnog tlaka tijekom tretmana. Kad je sve povezano, ECT stroj testira se kako bi se osiguralo da je pravilno postavljen za vas.
NASTAVNI PREDMETI OBRAZOVANJA
ZA PSIHIJATRISTE Sveučilište Duke
Posjeta stipendiji: petodnevni tečaj za jednog ili dva studenta, dizajniran za pružanje napredne obuke i vještina u modernoj ECT administraciji. 40 CME kredita.
Mini tečaj: 1,5-dnevni tečaj osmišljen kako bi omogućio vježbačima kliničara da unaprijede svoje vještine u ECT-u. 9 CME kredita.
Redatelj: C. Edward Coffey, M. 919-684-5673
SUNY u Stony Brook-u
5-dnevni tečaj za četiri do šest studenata, osmišljen kako bi pružio naprednu obuku i vještine u modernom ECT-u. 27 CME kredita.
Redatelj: Max Fink, M.D. 516-444-2929
Američko psihijatrijsko udruženje
Na godišnjim sastancima APA obično se izvode jednodnevni tečajevi za razrede učenika do 125. To su predavanja / demonstracije i imaju za cilj diskusiju o temama poput liječenja pacijenta visokog rizika, tehničkim aspektima liječenja i teorijama ECT djelovanja. Za detalje pogledajte godišnje ponude APA-a za tečajeve.
Individualna recepcija
S vremena na vrijeme drugi iskusni kliničari prihvaćaju posjetitelje na različito trajanje boravka u njihovim klinikama.
ZA medicinske sestre
Tečajevi za medicinske sestre dostupni su na Sveučilištu Duke i SUNY u Stony Brooku. Za informacije kontaktirajte Martha Cress, R.N., ili dr. Edwarda Coffeyja sa Sveučilišta Duke, ili dr. Max Fink iz SUNY-a u Stony Brook-u.
ZA ANESTEZIOLOGE
Tečajevi za psihijatre u SUNY u Stony Brooku uključuju posebne sesije za anesteziologe.
Dodatak D
Adrese postojećih proizvođača ECT uređaja u Sjedinjenim Državama i glavne karakteristike modela koji se nude od veljače 1990. godine
Sadašnji uređaji ovih proizvođača udovoljavaju preporučenim standardima APA radne skupine za elektrokonvulzivnu terapiju. Uz to, proizvođači distribuiraju obrazovne materijale (knjige i videokasete) koji su korisni za učenje o ECT-u.
ELCOT Sales, Inc.
14 Istočna 60. ulica
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Jezero Oswego, ILI 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
Pogon 910 Sherwood
Jedinica 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Sljedeći:Vrijeme je za napuštanje elektrokonvulzije kao liječenja u modernoj psihijatriji
~ svi šokirani! Članci ECT
~ članci knjižnice depresije
~ svi članci o depresiji
