11 koraka za propisivanje i učinkovito korištenje lijeka ADHD

Najnovije Parametri prakse ažuriranje poremećaja manjka pažnje (ADHD ili ADD) iz Američka akademija dječje i adolescentne psihijatrije (AACAP) preporučuje lijekove kao primarnu terapiju ADHD-a jer pokazuje otkrivenu, trajnu korist u odnosu na multi-modalni tretman. Drugim riječima, Lijekovi protiv ADHD-a djela. Ipak, 93% rezidencijalnih domova psihijatrije ne spominje ADHD tijekom četiri godine obuke, a punih 50% rezidencijalnih domova ne spominje ADHD, unatoč svojoj učestalosti u SAD-u. Pa kako liječnik treba razumjeti i prilagoditi planove liječenja bez bogate pozadine ADHD-a? Tu dolaze sljedeće smjernice.

1: Podijelite činjenice o lijekovima i njegovim mogućnostima

Lijek je primarni tretman izbora za ADHD. To nije liječenje iz posljednje prilike, kada je osoba isprobala doslovno sve ostalo što može smisliti. Ili to barem ne bi trebalo biti - osim za one koji imaju vrlo nedavne ili nestabilne probleme sa zlouporabom tvari ili zdravstveno stanje, uključujući nekontrolirane napadaje, neliječene kardiovaskularne bolesti ili neuredno raspoloženje poremećaj. Međutim, nakon što su ovi uvjeti pod nadzorom, lijek je liječenje izbora.

To ne znači da alternativne terapije i tehnike upravljanja ponašanjem ne mogu pomoći ili da treniranje nije vrijedno. Te strategije nude nespecifične prednosti. Svatko - s našim bez ADHD - bolje bi se snašao u strukturiranom, predvidljivom okruženju nego u slučajnom, kaotičnom. Ipak AACAP je pregledao 82 studije koje su liječile ADHD bez lijekova, a nijedno nije bilo u stanju dokazuju trajnu korist na temeljne simptome ADHD-a: nepažnju, impulsivnost i hiper-uzbuđenost.

2: Ispitajte jedan metilfenidat i jedan amfetamin

Sve 29 formulacija FDA odobrenih u prvom redu samo su različiti načini isporuke samo dvije molekule: metilfenidata i amfetamina. Nema dokaza koji bi ukazivali na to da je jedna molekula intrinzično bolja od druge. Pa kako liječnici znaju koje lijekove propisati? Kako mogu biti sigurni da odgovaraju svakom pacijentu s najboljim mogućim tretmanom?

Jedna od stvari koja odluku najbolje informira je statistički izračun koji se naziva veličina učinka. Omogućuje liječnicima da uspoređuju kliničko iskustvo i istraživanja provedena u različito vrijeme, na različitim mjestima. Veličina efekta kombinira ove podatke u omjer koji pokazuje koliko dobro funkcionira ovaj tretman u odnosu na sve ostale koje smo mogli isprobati.

[Besplatno preuzimanje: odabir pravog profesionalnog za liječenje ADHD-a]

Većina lijekova ima veličinu učinka između 0,4 (jedva, ali dosljedno otkriti rezultate) i 1,0 (prilično snažna učinkovitost). Veličina efekta od stimulanse lijekovi u istraživanjima je prilično blizu 1,95, a u istraživanju, opet, doza obično nije prilagođena pojedincu. U studijama za optimizaciju doze, kada se stimulansi fino podešavaju, ulaze u vrijednosti od 1,7 ili više. Drugim riječima, ono što pacijenti mogu očekivati ​​od stimulativnih lijekova nije ništa drugo, "Jao, život se mijenja i bolji je od bilo kojeg drugog liječenja u cijeloj medicini."

Profili nuspojava su isti. Ništa ne može predvidjeti tko će bolje odgovoriti na koji lijek, ali većina ljudi ima prednost za jedan. Koja molekula djeluje najbolje, čini se da se ne radi u obiteljima (npr. Ako dijete ili braća rade na metilfenidatu, to se ne radi znači, vjerojatnije je da će rodbina odgovoriti na metilfenidat.) Pacijenti moraju isprobati obje mogućnosti i vidjeti što je više učinkovita.

U svojoj praksi isprobavam oba lijeka kako bismo bili sigurni da imamo najbolji mogući rezultat. Na kraju, pacijenti ocjenjuju koji je lijek za njih najbolji na ljestvici od jedan do deset. Jedno je gadno iskustvo bez koristi i puno nuspojava. Deset je najbolji rezultat koji pacijent može zamisliti. Sve što je šest ili manje predstavlja neuspjeh u liječenju, a liječnici bi trebali nastaviti tražiti bolji lijek. Sedam je prihvatljivo, ali cilj je između osam i deset.

Nema smisla imati više ispitivanja različitih vrsta metilfenidata ili amfetamina. Jedno ispitivanje najboljih lijekova svake vrste dovoljno je da se utvrdi koji će najbolje djelovati na pacijenta.

3: Odaberite najglađu formulaciju

Preferiraju se formulacije s produljenim oslobađanjem, ako su dostupne i pokrivene osiguranjem, jer osobe s ADHD-om uglavnom imaju slab osjećaj za vrijeme. 85% odraslih i 95% kasnih adolescenata s ADHD-om nemaju sat. Mnogo je prikladnije i lakše im je da se sjete da uzmu jednu tabletu koja tijekom dana otpušta lijekove nego što uzimaju tri tablete tijekom dana.

Uz to, lijekovi s produljenim oslobađanjem omogućavaju privatnost i povjerljivost djeci koja bi u suprotnom mogla uzeti drugu dozu u školi. Uz to, pacijenti navode konstantniju i stabilniju korist: Formulacije s produljenim oslobađanjem izravnavaju oporavak nagli pad razine lijekova koji ljude može učiniti plačljivim ili razdražljivim prilikom uzimanja formulacije s trenutnim oslobađanjem.

Kada se zlouporabe lijekovi sa stimulansima, 95% vremena to je format za trenutno oslobađanje; samo još jedan razlog za upotrebu produženog izdanja.

[Upotrijebite ovaj kontrolni popis za procjenu liječnika i kliničara s ADHD-om]

4: Prilagodite dozu pojedincu

Nijedan test ne može predvidjeti koja će doza omogućiti pacijentu optimalnu razinu koristi bez nuspojava. Doza svakog pacijenta određuje se pokušajem i pogreškom.

Genetsko testiranje za mjerenje alela koji metaboliziraju lijek ne može predvidjeti dozu kojoj će osoba trebati. Mnogi pedijatri su obučeni da daju određeni broj miligrama po kilogramu tjelesne mase pacijenta, ali nema dokaza da na dozu utječu veličina, dob, spol, rezultati ljestvice ili ozbiljnost oštećenja.

Evo što se odrediti dozu:

• Kako ga apsorbira GI trakt (to se stalno mijenja za djecu mlađu od 16 godina, pa lijekove treba prilagođavati jednom godišnje u kolovozu, neposredno prije početka škole).
• Koliko učinkovito ta molekula prelazi krvno-moždanu barijeru (iz krvi u mozak).
• Brzina kojom se lijekovi metaboliziraju ili eliminiraju u urinu.
• Vitamin C i limunska kiselina blokiraju apsorpciju lijekova - tako da ih ne treba uzimati uz sok ili bezalkoholna pića.

Misli o Lijekovi protiv ADHD-a kao što biste i naočale. Nosim naočale jer ne mogu usredotočiti svoj vid, na način na koji netko sa ADHD-om ne može usmjeriti raspon pažnje i kontrolu impulsa. Ti i ja ne možemo razmjenjivati ​​naočale. Svi trebamo svoj recept, onaj koji je pravi za nas. Pojam čaša s visokim dozama na recept u odnosu na niske doze prilično je besmislen. Ono što želimo je prava doza za nas, a kad imamo pravi recept za nas kao jedinstvene pojedince, tada vidimo 20/20, gotovo bez nuspojava.

5: Naučite prepoznati pogrešnu dozu

Velika je varijabilnost optimalne doze. Raspon doziranja odobren od FDA obuhvaća samo oko polovice svih ljudi. Oko 6-8% djece, adolescenata i odraslih optimizira se u dozama nižim od najmanjih proizvedenih veličina doze. Čak 40% ljudi optimizira se u dozama većim od onih koje je proučavala i odobrila FDA.

Liječnici moraju prestati gledati u doziranju od visokog prema perspektiva male doze i usredotočite se na precizno prilagođavanje doze jedinstvenom pojedincu. Primjerice, stavljanjem Vyvansea u vodu ili korištenjem tekućih pripravaka poput Quillivant XR, možete prilagoditi dozu nižu od najniže napravljene doze ako netko dobro reagira na malu količinu.

Gdje pogrešno ide: Pacijenti očekuju da bi se trebali osjećati stimulirano ili drugačije na neki način.

Pravilo: Prava molekula u pravoj dozi trebala bi vratiti čovjeka u normativne razine funkcioniranja, a ne u neko umjetno pojačano stanje i bez nuspojava.

Ako se osoba osjeća drugačije, doza je previsoka ili preniska. Kad je doza isključena, hiperaktivni ljudi imaju tendenciju usporavanja i puzaju poznatiji kao zombi sindrom. Drugi se ljudi stimuliraju pogrešnom dozom, a to se naziva Starbucks sindromom. Ako pacijent doživi promjene u ličnosti ili mu se oporavi ili uspori, doza je obično previsoka i treba ga smanjiti. Tradicionalno, liječnici su bili obučeni da daju najvišu dozu koju osoba može podnijeti. Sada istraživanje pokazuje da je ta "najveća doza" previsoka; optimalna je obično najmanje dvije jakosti doziranja slabije od ovog praga.

6: Radite s pacijentom na finoj prilagodbi

Fino podešavanje lijeka u skladu s ciljanim simptomom odgovora. Liječnici bi trebali educirati svoje pacijente o tome kako lijekovi mogu ublažiti oštećenja ADHD-a. Zapamtite, ti su pacijenti uvijek bili ADHD. Ovakav kakav jesu jesu normalno. Oni nemaju pojma što je moguće s lijekovima, tako da je važno reći im što da traže, što će se promijeniti, šta se neće promijeniti i što će im izuzeti od uzimanja.

Liječnici mogu sjesti s pacijentima i reći: "Napravimo popis stvari o ADHD-u kojih se želite riješiti, a koje vam se ne sviđaju." Postoje mnoge karakteristike ADHD-a koje ljudi vole - pametnost, rješavanje problema, kreativnost, otkačen, lukav smisao za humor - i lijepo je to što sve te stvari ostaju kad se lijekovi riješe stvari koje osoba ne voli. Zatim zapitajte: "Što je to što vas ADHD najviše muči? Poremećaji koji reagiraju na lijekove su: odugovlačenje, rastresenost i teško se nositi s dosadnim zadacima, nestrpljivošću, impulzivnošću i nemir. Simptomi na koje lijek nije pod utjecajem uključuju dezorganizaciju, argumentiranost i oporbeno ponašanje.

Stimulativni lijekovi, osim Concerte, djelotvorni su u roku jednog sata - uključujući sve prednosti i sve nuspojave. Nema kasnih pojava nuspojava. Stimulanti su brzo djelujući, tako da odrasli mogu mijenjati dozu svaki dan ako liječnik i pacijent žele. Djeca i neki adolescenti koji ne mogu prenijeti učinke lijekova trebaju tjedan dana između prilagodbe doze. U tim slučajevima, ako morate odabrati jednu osobu koja će dati povratne informacije, odaberite dječjeg učitelja. Ona zna kako izgleda tipično ponašanje drugog razreda i može pomoći u procjeni djeteta koje je premlado za izvještavanje o tome kako lijekovi djeluju.

7: Pronađite najmanju moguću dozu

Naglasite da ćete precizirati najmanju moguću dozu. Liječnici mogu reći: "Pogledajte ciljne simptome. Svaki put, kad povisimo dozu, trebali biste vidjeti jasno, dramatično poboljšanje svih ciljanih simptoma i nikakve nuspojave osim blag, privremen gubitak apetita. "Sve dok vidite da stvari postaju sve bolje i bolje, bez nuspojava, liječnici mogu nastaviti podizati doza.

U nekom će trenutku liječnici povećati dozu i pacijent će reći: "Nije bilo daljnjih poboljšanja. Svaki put kad smo povećali dozu moglo se jasno vidjeti poboljšanje. Ovaj put mi se čini da je ova doza i prethodna doza potpuno ista. "U tom je trenutku prethodna doza najniža doza koja pacijentu daje 100% onoga što lijek može ponuditi. Ako je osoba starija od 16 godina, ta bi doza trebala djelovati do kraja života. Tolerancija je vrlo rijetka na prednosti ovih lijekova; tolerancija se vrlo brzo razvija na njihove nuspojave.

8: Ne povećavajte dozu za povećanje trajanja

Ne povećavajte dozu samo kako biste povećali trajanje lijeka. Prihvatite bez obzira na trajanje djelovanja u optimalnoj dozi stimulansa za tu osobu. Povećava prošlost koja će osobu često gurnuti izvan njene doze „slatkog mjesta“ do točke gdje počne imati nuspojave. Povećanje u koliko traje traje vrlo je neznatno.

Imajte na umu da, iako se produženo puštanje na tržište prodaje jednom dnevno ili 24 sata, najduže je djelovanje 10-11 sati, s izuzetkom Daytrana. U većini slučajeva, osiguranje će pokriti samo jednu dozu s produljenim oslobađanjem dnevno, tako da za večernju pokrivenost mnogi koriste format za trenutno oslobađanje za drugu dozu.

9: Stavite to u pisanje

Zapišite sve za svog pacijenta. Previše je podataka koje bi se točno mogli sjetiti, a većina ljudi zapravo i ne sluša. Čak i osobe bez ADHD-a imaju poteškoće pamtiti sve informacije potrebne za održavanje plana liječenja. Zapamtite da bi roditelj koji prati dijete mogao imati i ADHD.

Za dobar ishod lijekova potrebne su pisane, pojednostavljene upute koje pacijent može slijediti korak po korak. Na CD-ROM-u sam razvio forme za kliničare za takvu svrhu. Ako želite kopiju, kontaktirajte me na [email protected] i kopiju ću poslati liječnicima besplatno.

10: Dosljedno pokrijte pacijentov cijeli dan

Nakon 14. godine, mnogim ljudima je potrebno 16 sati pokrivanja dnevno. Ovo zahtijeva više doza lijeka tijekom dana. Pacijenti bi trebali koristiti lijekove u svako doba i u svim situacijama u kojima postoji oštećenje ADHD-a, uključujući vrijeme spavanja. To je više nego samo za školu. Lijekovi nam pomažu da budemo društveni, družimo se s obitelji, radimo domaće zadatke noću i sigurno vozimo automobil.

Većina kliničara ne nudi praćenje doze, jer se brinu da će pacijenti ostati budni, ali znamo da noćna doza može pomoći osobama s ADHD-om usporavanje i smiruje brbljanje u njima umovi. Nakon što ste pronašli odgovarajuću dozu, zamolite pacijente da popodne popuste bez opasnosti o optimalnoj dozi stimulanse kako bi dokazali da ih večernje doze neće buditi. 95% ljudi može uspavati lijekove. Kad se to dogodi, znate da vaš pacijent može uzeti drugu dozu kako bi pokrio svo vrijeme koje mu je potrebno.

Odmor za lijekove ne postoji. Djeci i tinejdžerima preporučujem da uzimaju lijekove vrlo dosljedno. Budući da je lijek u potpunosti učinkovit za jedan sat, odrasli ne moraju svakodnevno uzimati lijekove. Oni ga mogu koristiti za određeni zadatak, ako je to ono što žele.

Međutim, vrijedno je napomenuti da ljudi koji imaju ADHD i ne uzimaju lijekove imaju veći rizik od problema s zlouporabom opojnih droga, da je u nesreći uzrokovanoj ozljedama dovoljno ozbiljnom da ode u bolnicu, da ima neplanirano dijete ili da je uključen u maloljetničku pravdu sustav. Za lijekove su rizici isti kao i za opću populaciju.

11: Istražite lijekove druge i treće linije

Petnaest posto ljudi ne reagira ili ne podnosi dvije standardne molekule metilfenidata i amfetamina. Lijekovi druge linije su klonidin i guanfacin. Oni rade za otprilike jednu od tri osobe. Imaju vrlo robustan učinak veličine od oko 1,3.

Jedini drugi FDA-odobreni lijek za ADHD koji ima učinak veći od 1,0 je metamfetamin. Već samo spominjanje lijeka neugodno čini mnogim liječnicima, ljekarnicima i pacijentima, ali to je vjerojatno najučinkovitiji lijek za liječenje ADHD-a.

Doze metamfetamina koji se koriste u liječenju ADHD-a izuzetno su male. Prosječna doza koja se koristi za liječenje osobe s ADHD-om je otprilike 1/200 od doze koja zlostavlja. Unatoč tome, pronalazak liječnika koji se osjećaju ugodno uz upotrebu metamfetamina je pomalo rijedak.

Sredstvo treće linije je Strattera (atomoxetine). Ima učinak od 0,7 kod djece osnovne škole. U srednjoškolaca i više, a posebno u odraslih, vidimo jedva prepoznatljiv učinak veličine 0,44. Čak i jedva primjetljiva korist nalazi se u samo oko polovice ljudi. Zbog toga ih je Američka akademija psihijatrije za djecu i adolescente svrstala u treću ili alternativnu kategoriju.

Postoje i drugi lijekovi u alternativnoj grupi ili izvan oznake koja uključuje Bupropion (Wellbutrin), i modafinil (Provigil). To nisu odobreni od FDA. Nisu proučavani zbog ADHD-a, ali postoji literatura o njihovoj učinkovitosti ako sve drugo nije uspjelo.

Nikada nisam imala pacijenta da kaže: "Bože, drago mi je da sam čekala nekoliko dodatnih godina prije nego što sam isprobala lijekove." Uvijek je točno suprotno. To je, "kakav bi bio moj život da sam znao koliko dobro funkcioniraju ti lijekovi ranije?" Postoji stvarno vrijeme tuge što bi moglo biti.

Ovi lijekovi ne stvaraju umjetno stanje. Oni nude povratak u normalno funkcioniranje, često bez nuspojava, osim možda blagog gubitka apetita koji kod većine ljudi odlazi. Pomoću ovih koraka liječnici mogu pomoći da više pacijenata ima taj trenutak.

[10 stvari koje vam liječnik možda nije rekao o lijekovima protiv ADHD-a]

Ažurirano 16. prosinca 2019. godine