Poglavlje 2: 2.1.

Konvulzivna terapija je u kontinuiranoj uporabi više od 60 godina. Klinička literatura koja utvrđuje njegovu učinkovitost u specifičnim poremećajima među najznačajnijim je za bilo koji medicinski tretman (Weiner i Coffey 1988; Mukherjee i sur. 1994; Krueger i Sackeim 1995; Sackeim i sur. 1995; Abrams 1997a). Kao i drugi medicinski tretmani, razni izvori dokaza podupiru učinkovitost ECT-a u specifičnim uvjetima. Indikacije za ECT definirane su randomiziranim kontroliranim ispitivanjima uspoređujući ECT s lažnim intervencijama ili alternativnim liječenjima i sličnim ispitivanjima uspoređujući modifikacije ECT tehnike. Indikacije za ECT potkrijepljene su i izvješćima nekontroliranih kliničkih serija, studijama slučaja i istraživanjima stručnog mišljenja.

Odluka o preporuci uporabe ECT-a proizlazi iz analize rizika / koristi za određenog pacijenta. Ova analiza uzima u obzir dijagnozu pacijenta i težinu sadašnje bolesti, povijest liječenja, očekivanu brzinu djelovanje i djelotvornost ECT-a, medicinski rizici i predviđene štetne nuspojave, te vjerojatna brzina djelovanja, djelotvornost i sigurnost alternativa tretmani.

2.2. Uputa za ECT

2.2.1. Primarna upotreba. Postoji velika varijabilnost među stručnjacima u učestalosti s kojom se ECT koristi u prvoj liniji ili primarno liječenje ili se smatra samo sekundarnom uporabom nakon što pacijenti nisu odgovorili na druge intervencije. ECT je glavni tretman u psihijatriji, s dobro definiranim indikacijama. Ne treba biti rezerviran za upotrebu samo kao "posljednje sredstvo". Takva praksa može pacijentima uskratiti lijek učinkovito liječenje, odgađanje reakcije i produženje patnje, a možda će pridonijeti liječenju otpornost. Kod velike depresije, kroničnost epizode indeksa jedan je od rijetkih dosljednih prediktora kliničkog ishoda s ECT ili farmakoterapijom (Hobson 1953; Hamilton i White 1960; Kukopulos i sur. 1977; Dunn i Quinlan 1978; Magni i sur. 1988; Black i sur. 1989b, 1993; Kindler i sur. 1991; Prudić i sur. 1996). Pacijenti s duljim trajanjem trenutne bolesti imaju smanjenu vjerojatnost reakcije na liječenje antidepresivima. Povećana je mogućnost da izloženost neučinkovitom liječenju ili duljem trajanju epizode aktivno pridonosi otpornosti na liječenje (Fava i Davidson 1996; Flint i Rifat 1996).

Vjerojatna brzina i učinkovitost ECT-a su čimbenici koji utječu na njegovu upotrebu kao primarne intervencije. Osobito kod velike depresije i akutne manije, značajno kliničko poboljšanje često se događa ubrzo nakon početka ECT-a. Uobičajeno je da se pacijenti očituju na znatnom poboljšanju nakon jednog ili dva tretmana (Segman i sur. 1995; Nobler i sur. 1997). Osim toga, vrijeme postizanja maksimalnog odgovora često je brže od onog kod psihotropnih lijekova (Sackeim i sur. 1995). Osim brzine djelovanja, vjerojatnost postizanja značajnijeg kliničkog poboljšanja često je izvjesnija kod ECT-a nego kod drugih mogućnosti liječenja. Stoga, kada je potreban brzi ili veći stupanj vjerojatnosti odgovora, kao kad su pacijenti teško medicinski bolesni ili riskiraju da naštete sebi ili drugima, treba razmotriti primarnu uporabu ECT-a.

Ostala razmatranja za prvu primjenu ECT-a uključuju bolesnikov zdravstveni status, povijest liječenja i sklonosti liječenju. Zbog pacijentovog zdravstvenog stanja, u nekim situacijama ECT može biti sigurniji od alternativnog liječenja (Sackeim 1993, 1998; Weiner i sur. u tisku). Ova se okolnost najčešće pojavljuje kod nemoćnih starijih osoba i tijekom trudnoće (vidjeti dijelove 6.2 i 6.3). Pozitivan odgovor na ECT u prošlosti, posebno u kontekstu otpornosti na lijekove ili netolerancije, dovodi do ranog razmatranja ECT-a. Ponekad će pacijenti radije primati ECT nad alternativnim načinima liječenja, ali uobičajeno je obrnuto. Trebalo bi se raspravljati o preferencijama pacijenta i dati im težinu prije davanja preporuka za liječenje.

Neki stručnjaci također odlučuju odluku o primarnoj primjeni ECT-a na drugim čimbenicima, uključujući prirodu i ozbiljnost simptomatologije. Teška velika depresija s psihotičnim značajkama, manični delirij ili katatonija uvjeti su za koje postoji jasan konsenzus koji favorizira rano oslanjanje na ECT (Weiner i Coffey, 1988).

2.2.2. Sekundarna upotreba. Najčešća primjena ECT-a je kod pacijenata koji nisu reagirali na druge tretmane. Tijekom farmakoterapije, nedostatak kliničkog odgovora, netolerancija nuspojava, pogoršanje u psihijatrijskom stanju pojava suicidalnosti ili neiskrenost su razlozi za razmatranje upotrebe ECT.

Definicija rezistencije na lijekove i njezine implikacije u vezi s upućivanjem na ECT bili su predmetom značajne rasprave (Quitkin i sur. 1984; Kroessler 1985; Keller i sur. 1986; Prudić i sur. 1990; Sackeim i sur. 1990a, 1990b; Rush and Thase 1995; Prudić i sur. 1996). Trenutno ne postoje prihvaćeni standardi kojima se može definirati rezistencija na lijekove. U praksi se prilikom procjene adekvatnosti farmakološkog liječenja psihijatri oslanjaju na čimbenike poput vrste korištenog lijeka, doziranja, razine krvi, trajanja liječenje, poštivanje režima lijekova, štetni učinci, priroda i stupanj terapijskog odgovora, te vrsta i ozbiljnost kliničke simptomatologije (Prudic i sur. 1996). Na primjer, na bolesnike s psihotičnom depresijom ne bi se trebalo gledati kao na farmakološke neodgovore, osim ako pokušaj antipsihotičkog lijeka pokušao je u kombinaciji s antidepresivima (Spiker et dr. 1985; Nelson i sur. 1986; Chan i sur. 1987). Bez obzira na dijagnozu, pacijenti koji nisu odgovorili samo na psihoterapiju ne bi se trebali smatrati tretmanom otpornim u kontekstu upućivanja na ECT.

Općenito, neuspjeh pacijenata s velikom depresijom da reagiraju na jedno ili više ispitivanja s antidepresivima ne sprečava povoljan odgovor na ECT (Avery i Lubrano 1979; Paul i sur. 1981; Magni i sur. 1988; Prudić i sur. 1996). Doista, u usporedbi s drugim alternativama liječenja, vjerojatnost odgovora na ECT među pacijentima s depresijom rezistentnom na lijekove može biti povoljna. Međutim, to ne znači da rezistencija na lijekove ne predviđa klinički ishod ECT-a. Pacijenti koji nisu reagirali na jedno ili više odgovarajućih ispitivanja lijekova s ​​antidepresivima imaju manju vjerojatnost odgovora ECT u usporedbi s pacijentima liječenim ECT-om bez primanja odgovarajućeg ispitivanja lijekova tijekom epizode indeksa (Prudic et dr. 1990, 1996; Shapira i sur. 1996). Pored toga, pacijenti otporni na lijekove mogu zahtijevati posebno intenzivan ECT tretman da bi se postiglo simptomatsko poboljšanje. Zbog toga će većina pacijenata koji ne koriste ECT vjerojatno biti i oni koji su primili odgovarajuću farmakoterapiju i nisu imali koristi od nje. Odnos između rezistencije na lijekove i rezultata ECT može biti jači za tricikličke antidepresive (TCA) nego za selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) (Prudic i sur. 1996).

---

2.3. Glavne dijagnostičke indikacije

2.3.1. Učinkovitost kod velike depresije. Učinkovitost ECT-a u depresivnim poremećajima raspoloženja dokumentira impresivno istraživanje, počevši od otvorenih pokusa iz 40-ih (Kalinowsky i Hoch 1946, 1961; Sargant i Slater 1954); komparativna ispitivanja s ECT / farmakoterapijom iz 1960-ih godina (Greenblatt i sur. 1964; Vijeće za medicinska istraživanja 1965); usporedbe ECT-a i sham-ECT-a, kako u 1950-ima, tako iu novijim britanskim studijama (Freeman i sur. 1978; Lambourn i Gill 1978; Johnstone i sur. 1980; Zapad 1981; Brandon i sur. 1984; Gregory i sur. 1985; vidjeti Sackeim 1989. za pregled); i nedavne studije o kontrastnim varijacijama u ECT tehnici (Weiner i sur. 1986a, 1986b; Sackeim i sur. 1987A; Scott i sur. 1992; Letemendia i sur. 1991; Sackeim i sur. 1993).

Dok je ECT prvi put uveden kao liječenje shizofrenije, brzo se pokazalo da je posebno učinkovit u bolesnika s poremećajima raspoloženja, kako u liječenju depresivnih, tako i maničnih stanja. U 1940-im i 1950-ima ECT je bio oslonac u liječenju poremećaja raspoloženja, s stopama odgovora između 80-90% o kojima se uobičajeno izvještava (Kalinowsky i Hoch 1946; Sargant i Slater 1954). Rezultati tih ranih, uglavnom impresionističkih studija sažeto su u American Psychiatric Association (1978), Fink (1979), Kiloh i sur. (1988), Mukherjee i sur. (1994) i Abrams (1997a).

Post (1972) sugerirao je da su prije uvođenja ECT-a stariji pacijenti s depresijom često manifestirali kronični tijek ili umirali od interventnih medicinskih bolesti u psihijatrijskim ustanovama. Brojna su ispitivanja uspoređivala klinički ishod depresivnih pacijenata koji su primali neadekvatan ili nikakav biološki tretman u odnosu na bolesnike koji su primili ECT. Iako nijedan od ovih radova nije koristio perspektivne, slučajne zadatke dodjele, nalazi su ujednačeni. ECT rezultirao je smanjenjem kroničnosti i morbiditeta i smanjenjem stope smrtnosti (Avery i Winokur 1976; Babigian i Guttmacher 1984; Wesner i Winokur 1989; Philibert i sur. 1995). U velikom dijelu ovog rada prednosti ECT-a bile su posebno izražene u starijih bolesnika. Primjerice, u nedavnoj retrospektivnoj usporedbi starijih osoba s depresijom liječenih ECT-om ili farmakoterapijom, Philibert i sur. (1995.) utvrdili su da su dugotrajne stope praćenja smrtnosti i značajne depresivne simptomatologije bile veće u skupini farmakoterapije.

Uvođenjem TCA i inhibitora monoamin oksidaze (MAOI) provedena su ispitivanja nasumičnih dodjela u bolesnika s depresijom kod kojih se ECT koristio kao "zlatni standard" kojim se utvrđuje djelotvornost lijeka lijekovi. Tri ove studije uključivale su nasumično određivanje i slijepe ocjene, a svaka je otkrila značajnu terapijsku prednost za ECT u odnosu na TCA i placebo (Greenblatt i sur. 1964; Vijeće za medicinska istraživanja 1965; Gangadhar i sur. 1982). Ostale studije također su pokazale da je ECT jednako ili učinkovitiji od TCA (Bruce i sur. 1960; Kristiansen 1961; Norris i Clancy 1961: Robin i Harris 1962; Stanley i Fleming 1962.; Fahy i sur. 1963 ); Hutchinson i Smedberg 1963; Wilson i sur. 1963; McDonald i sur. 1966; Davidson i sur. 1978) ili MAOI (kralj 1959; Kilo i sur. 1960; Stanley i Fleming 1962): Hutchinson i Smedberg 1963; Davidson i sur. 1978). Janicak i sur. (1985), u metaanalizi ovog rada, izvijestio je da je prosječna stopa odgovora na ECT bila 20% veća u usporedbi s TCA-ima i 45% viša od MAOI-ja.

Treba napomenuti da su se standardi odgovarajućeg farmakološkog liječenja tijekom desetljeća mijenjali (Quitkin 1985; Sackeim i sur. 1990a), te da je, prema sadašnjim kriterijima, nekolicina tih ranih komparativnih ispitivanja koristila agresivnu farmakoterapiju u smislu doziranja i / ili trajanja (Rifkin 1988). Pored toga, ove su se studije obično usredotočile na bolesnike s depresijom koji su primali svoje prvo biološko liječenje tijekom epizode s indeksom. Nedavno su u malom istraživanju Dinan i Barry (1989.) randomizirali pacijente koji nisu reagirali na monoterapiju TCA-om na liječenje ECT-om ili kombinacijom TCA i litij-karbonata. ECT i farmakoterapijske skupine imale su jednaku učinkovitost, ali TCA / litij, kombinacija je mogla imati prednost u pogledu brzine odgovora.

Nijedna ispitivanja nisu uspoređivala djelotvornost ECT-a s novijim antidepresivima, uključujući SSRI ili lijekove poput bupropiona, mirtazapina, nefazadona ili venlafaksina. Međutim, niti jedno ispitivanje nikad nije otkrilo da je režim lijekova antidepresivima učinkovitiji od ECT-a. Među pacijentima koji primaju ECT kao tretman prve linije ili koji su primili neadekvatnu farmakoterapiju tijekom indeksne epizode zbog netolerancije, stope odgovora i dalje se bilježe u rasponu od 90% (Prudic et dr. 1990, 1996). Među pacijentima koji nisu odgovorili na jedno ili više odgovarajućih ispitivanja s antidepresivima, stopa odgovora i dalje je značajna, u rasponu od 50-60%.

Vrijeme postizanja potpunog simptomatskog poboljšanja lijekovima s antidepresivima obično se procjenjuje na 4 do 6 tjedana (Quitkin i sur. 1984, 1996). To odlaganje do odgovora kod starijih bolesnika može biti duže (Salzman i sur. 1995). Suprotno tome, prosječni ECT tečaj za veliku depresiju sastoji se od 8-9 tretmana (Sackeim i sur. 1993; Prudić i sur. 1996). Stoga, kada se ECT primjenjuje u rasporedu od tri tretmana tjedno, potpuno se simptomatsko poboljšanje obično događa brže nego kod farmakološkog liječenja (Sackeim i sur. 1995; Nobler i sur. 1997).

ECT je visoko strukturiran tretman, koji uključuje složen, opetovano primijenjen postupak, praćen velikim očekivanjima terapijskog uspjeha. Takvi uvjeti mogu pojačati placebo učinke. S obzirom na tu zabrinutost, u Engleskoj je tokom kasnog provedenih skupa dvostruko slijepih ispitivanja nasumičnih dodjela 1970-ih i 1980-ih koji su uspoređivali "pravi" ECT sa "lažnim" ECT-om - opetovano davanje anestezije sama. Uz jedan izuzetak (Lambourn i Gill 1978), ustanovljeno je da je pravi ECT dosljedno djelotvorniji od lažnog liječenja (Freeman i sur. 1978; Johnstone i sur. 1980; Zapad 1981; Brandon i sur. 1984; Gregory i sur. 1985; vidjeti Sackeim 1989. za pregled). Iznimna studija (Lambourn i Gill 1978) koristila je oblik stvarnog ECT-a, koji uključuje nizak intenzitet podražaja i pravo jednostrano postavljanje elektroda, a koji je za sada poznato da nije učinkovit (Sackeim i sur. 1987a, 1993). Sveukupno, stvarni vs. lažne ECT studije pokazale su da su prolazak električnog podražaja i / ili izazivanje generaliziranog napadaja neophodni da bi ECT pokazao antidepresivne učinke. Nakon randomiziranog razdoblja akutnog liječenja, pacijenti koji su sudjelovali u ovim studijama mogli su primati druge oblike akutnog ili kontinuiranog liječenja, uključujući ECT. Slijedom toga, informacije o trajanju simptomatskog poboljšanja s stvarnim u odnosu na lažno liječenje nisu se mogle dobiti u ovom istraživanju.

Konačno, postojalo je mnoštvo studija koje su tretirale veliku depresiju koja je imala kontrast varijacije u ECT tehnici, manipuliranje čimbenicima kao što su valni oblik podražaja, postavljanje elektroda i doziranje poticaja. Došlo je do važnog praktičnog zapažanja da je učinkovitost ECT-a jednaka bez obzira na uporabu sinusni val ili kratka stimulacija impulsa, ali ta sinusna stimulacija rezultira težim kognitivnim poremećajima (Carney i sur. dr. 1976; Weiner i sur. 1986a; Scott i sur. 1992). Kritičnija u uspostavljanju učinkovitosti ECT-a bila je demonstracija da klinički ishod s ECT-om ovisi o postavljanju elektroda i doziranju stimulusa (Sackeim i sur. 1987A. 1993). Ti čimbenici mogu dramatično utjecati na učinkovitost liječenja, s tim da stope odgovora variraju od 17% do 70%. Ovaj je rad nadilazio okvire lažno kontroliranih studija, budući da su oblici ECT-a koji su se značajno razlikovali po učinkovitosti djelovali na električnu stimulaciju i generalizirani napad. Dakle, tehnički čimbenici u primjeni ECT-a mogu snažno utjecati na učinkovitost.

---

Predviđanje odgovora. ECT je učinkovit antidepresiv u svim podtipovima velikog depresivnog poremećaja. Unatoč tome, bilo je mnogo pokušaja da se utvrdi jesu li određene podskupine bolesnika s depresijom ili određene kliničke karakteristike depresivne bolesti imaju prognostičku vrijednost u odnosu na terapijsku terapiju ECT-om učinke.

U 1950-ima i 1960-ima niz studija pokazao je impresivnu snagu za predviđanje kliničkog ishoda u depresivnih bolesnika na temelju pre-ECT simptomatologije i povijesti (Hobson 1953; Hamilton i White 1960; Ruža 1963; Carney i sur. 1965; Mendels 1967; vidjeti Nobler & Sackeim 1996 i Abrams 1997a za komentare). Ovo djelo danas je velikim dijelom od povijesnog interesa (Hamilton 1986). Dok su rana istraživanja isticala važnost vegetativnih ili melankoličnih značajki kao prognostike pozitivnih ishoda ECT-a, nedavna studije ograničene na bolesnike s velikom depresijom sugeriraju da podtipizacija kao endogena ili melankolična ima malu prediktivnu vrijednost (Abrams i sur. 1973; Coryell i Zimmerman 1984; Zimmerman i sur. 1985, 1986; Prudić i sur. 1989; Abrams i Vedak 1991; Black i sur. 1986; Sackeim i Rush 1996). Vjerojatno su rane pozitivne povezanosti nastale zbog uključivanja pacijenata s „neurotskom depresijom“ ili distimijom u uzorkovanje. Slično tome, otkriveno je da razlika između unipolarne i bipolarne depresivne bolesti općenito nema veze s terapijskim ishodom (Abrams i Taylor 1974; Perris i d'Elia 1966; Black i sur. 1986, 1993; Zorumski i sur. 1986; Aronson i sur. 1988).

U nedavnom istraživanju nekoliko kliničkih značajki povezano je s terapijskim rezultatom ECT-a. Većina studija koja je ispitivala razliku između pronađene psihotičke i nepsihotske depresije superiorne stope odgovora među psihotičnim podtipovima (Hobson 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamilton i White 1960; Mandel i sur. 1977; Avery i Lubrano 1979: Klinički istraživački centar 1984; Kroessler 1985; Lykouras i sur. 1986; Pande i sur. 1990; Buchan i sur. 1992; vidi također Parker i sur. 1992: Sobin i sur. 1996). Ovo je posebno važno s obzirom na utvrđenu inferiornu stopu odgovora u psihotičkoj ili delusionalnoj depresiji na monoterapiju antidepresivima ili antipsihoticima (Spiker i sur. 1985; Chan i sur. 1987; Parker i sur. 1992). Da bi bilo učinkovito, farmakološko ispitivanje psihotične depresije trebalo bi uključivati ​​kombinirano liječenje antidepresivima i antipsihoticima (Nelson i sur. 1986; Parker i sur. 1992; Rothschild i sur. 1993; Wolfersdorf i sur. 1995). Međutim, relativno malo pacijenata upućenih na ECT sa psihotičnom depresijom primjenjuje takav kombinirani tretman u dovoljnoj dozi i trajanju da se smatra odgovarajućim (Mulsant i sur. 1997). Više faktora može pridonijeti. Mnogi pacijenti ne mogu tolerirati doziranje antipsihotskih lijekova koji se obično smatraju neophodnim za odgovarajuće ispitivanje lijekova u ovoj podvrsti (Spiker i sur. 1985. Nelson i sur. 1986). Pacijenti s psihotičnom depresijom obično imaju tešku simptomatologiju i izloženi su povećanom riziku za samoubojstvo (Roose i sur. 1983). Brz početak i velika vjerojatnost poboljšanja s ECT-om čine ovo liječenje posebnu vrijednost za ove bolesnike.

Nekoliko studija je također primijetilo da, kao i kod farmakološkog liječenja, pacijenti s dugim trajanjem trenutne epizode imaju manje vjerojatnosti da će reagirati na ECT (Hobson 195 Hamilton i White 1960; Kukopulos i sur. 1977; Dunn i Quinlan 1978; Magni i sur. 1988; Black i sur. 1989b. 1993; Kindler i sur. 1991; Prudić i sur. 1996). Kao što je već spomenuto, povijest liječenja pacijenata može biti koristan prediktor ishoda ECT-a za bolesnike koji nisu uspjeli jedno ili više odgovarajućih ispitivanja s lijekovima koji pokazuju značajnu, ali smanjenu stopu odgovora na ECT (Prudic et dr. 1990, 1996). U većini relevantnih studija dob pacijenta povezana je s rezultatima ECT-a (Gold i Chiarello 1944; Roberts 1959a, 1959b; Greenblatt i sur. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folstein i sur. 1973; Stromgren 1973; Coryell i Zimmerman 1984: Black i sur. 1993). Stariji pacijenti imaju veću vjerojatnost za izraženu korist u usporedbi s mlađim pacijentima (vidjeti recenzije Sackeim 1993, 1998). Spol, rasa i socioekonomski status ne predviđaju rezultat ECT-a.

Prisutnost katatonije ili katatoničnih simptoma može biti posebno povoljan prognostički znak. Katatonija se javlja kod bolesnika s teškim afektivnim poremećajima (Abrams i Taylor 1976; Taylor i Abrams 1977), a sada je prepoznat u DSM-IV kao odrednik velike depresivne ili manične epizode (APA 1994). Katatonija može biti prisutna i kao posljedica nekih teških medicinskih bolesti (Breakey i Kala 1977; O'Toole i Dyck 1977; Hafeiz 1987), kao i među pacijentima sa shizofrenijom. Klinička literatura sugerira da je bez obzira na dijagnozu ECT učinkovit u liječenju katatoničnih simptoma, uključujući zloćudniji oblik "smrtonosne katatonije" (Mann i sur. 1986, 1990; Geretsegger i Rochawanski 1987; Rohland i sur. 1993; Bush i sur. 1996).

Velika depresija koja se javlja kod pojedinaca s postojećim psihijatrijskim ili medicinskim poremećajima naziva se "sekundarna depresija". Nekontrolirane studije sugeriraju da pacijenti s sekundarnom depresijom slabije reagiraju na somatske tretmane, uključujući ECT, nego oni s primarnom depresijom (Bibb i Guze 1972; Coryell i sur. 1985; Zorumski i sur. 1986; Black i sur. 1988, 1993). Pacijenti s velikom depresijom i komorbidnim poremećajem ličnosti mogu imati smanjenu vjerojatnost ECT odgovora (Zimmerman i sur. 1986; Black i sur. 1988). No, postoji dovoljna varijabilnost u rezultatu s ECT-om da se svaki slučaj sekundarne depresije mora posmatrati po vlastitim zaslugama. Na primjer, pacijenti s depresijom nakon moždanog udara (Murray i sur. 1986; Kuća 1987; Allman i Hawton 1987; deQuardo i Tandon 1988., Gustafson i sur. 1995.) vjeruje se da imaju relativno dobru prognozu s ECT-om. Bolesnicima s velikom depresijom koja je izložena poremećajem osobnosti (npr. Granični poremećaj ličnosti) ne smije se uskratiti ECT.

Distimija kao jedina klinička dijagnoza rijetko se liječi ECT-om. Međutim, povijest dysthymia koja je prethodila velikoj depresivnoj epizodi je česta i ne čini se da ima prediktivnu vrijednost s obzirom na rezultat ECT-a. Doista, nedavni dokazi govore da je stupanj rezidualne svmptomatologije nakon ECT-a jednak u bolesnika s velikom depresijom superponirana na distimičku osnovu, tj. "dvostruku depresiju", a u bolesnika s velikom depresijom bez disstimijske anamneze (Prudić i sur. 1993).

Značajke bolesnika, poput psihoze, otpornosti na lijekove i trajanja epizode, imaju samo statističke povezanosti s ishodom ECT-a. Ovi podaci mogu se uzeti u obzir u ukupnoj analizi rizika i koristi ECT-a. Na primjer, pacijent s nepsihotičnom, kroničnom velikom depresijom, koji nije uspio reagirati na višestruka robusna ispitivanja s lijekovima, može imati manju vjerojatnost da će odgovoriti na ECT od ostalih bolesnika. Unatoč tome, vjerojatnost odgovora alternativnim tretmanima može biti i dalje manja, a primjena ECT opravdana.

---

2.3.2. Manija. Manija je sindrom koji, kada se potpuno izrazi, potencijalno opasan po život zbog iscrpljenosti, uzbuđenja i nasilja. Literatura o ranim slučajevima prvo je sugerirala da je ECT brzo učinkovit kod manije (Smith i sur. 1943; Impastato i Almansi 1943; Kino i Thorpe 1946). Niz retrospektivnih studija sadržavao je ili naturalističke slučajeve ili usporedbu rezultata s ECT-om s onim s litijevim karbonatom ili klorpromazinom (McCabe 1976; McCabe i Norris 1977; Thomas i Reddy 1982; Black i sur. 1986; Alexander i sur. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee i Debsikdar 1992). Ova je literatura podržavala djelotvornost ECT-a u akutnoj maniji i sugerirala ekvivalentna ili superiorna antimanska svojstva u odnosu na litij i klorpromazin (vidjeti Mukherjee i sur. 1994. za pregled). Provedene su tri prospektivne komparativne studije kliničkog ishoda ECT u akutnoj maniji. Jedno je istraživanje prvenstveno uspoređivalo ECT s tretmanom litijem (Small i sur. 1988.), druga studija uspoređuje ECT s kombiniranim liječenjem litijem i haloperidolom (Mukherjee i sur. 1988. 1994.), a u bolesnika koji su primali neuroleptički tretman, jedno je istraživanje uspoređivalo stvarni i lažni ECT (Sikdar i sur. 1994). Iako je svaka od prospektivnih studija imala male uzorke, nalazi su potkrijepili zaključak da je ECT djelotvoran je kod akutne manije i vjerojatno je rezultirao boljim kratkoročnim ishodom od farmakoloških usporedbi Uvjeti. U pregledu literature na engleskom jeziku, Mukherjee i sur. (1994.) su izvijestili da je ECT povezan s remisijom ili izraženim kliničkim poboljšanjem kod 80% od 589 bolesnika s akutnom manijom.

Međutim, s obzirom na dostupnost litijskih i antikonvulzivnih i antipsihotičkih lijekova, ECT ima u pravilu su rezervirane za pacijente s akutnom manijom koji ne reagiraju na odgovarajuće farmakološke tretman. Iz retrospektivnih i prospektivnih studija postoje dokazi da značajan broj pacijenata s manijom otpornih na lijekove ima koristi od ECT-a (McCabe 1976; Black i sur. 1986; Mukherjee i sur. 1988). Na primjer, jedna od prospektivnih studija zahtijevala je da pacijenti nisu imali adekvatno ispitivanje litij i / ili antipsihotik lijek prije randomizacije u ECT ili intenzivno farmakoterapija. Klinički ishod bio je bolji od ECT-a u usporedbi s kombiniranim liječenjem litijem i haloperidolom (Mukherjee i sur. 1989). Unatoč tome, dokazi sugeriraju da, kao i kod velike depresije, otpornost na lijekove predviđa slabiji odgovor na ECT u akutnoj maniji (Mukherjee i sur. 1994). Dok većina bolesnika s akutnom manijom rezistentnih na lijekove reagira na ECT, stopa odgovora manja je nego kod pacijenata kod kojih se ECT koristi kao tretman prvog reda.

Rijedak sindrom maničnog delirija predstavlja glavnu indikaciju za uporabu ECT-a, jer je brzo učinkovit s velikom razinom sigurnosti (Constant 1972; Heshe i Roeder 1975; Kramp i Bolwig 1981). Osim toga, manični pacijenti koji brzo cikliziraju mogu biti osobito nereagirani na lijekove, a ECT može predstavljati učinkovito alternativno liječenje (Berman i Wolpert 1987; Mosolov i Moshchevitin 1990; Vanelle i sur. 1994).

Osim rezistencije na lijekove, bilo je nekoliko pokušaja ispitivanja kliničkih značajki koje su predviđale ECT odgovor u akutnoj maniji. Jedno je istraživanje sugeriralo da su simptomi ljutnje, razdražljivosti i sumnjivosti povezani s lošijim ishodom ECT-a. Ukupna ozbiljnost manije i stupanj depresije (miješano stanje) na početnoj vrijednosti preECT nisu bili povezani sa ECT odgovorom (Schnur i sur. 1992). U tom pogledu, može doći do određenog preklapanja između kliničkih značajki koje predviđaju odgovor na ECT i litij u akutnoj maniji (Goodwin i Jamison 1990).

2.3.3. Shizofrenija. Konvulzivna terapija uvedena je kao liječenje shizofrenije (Fink 1979). U ranoj uporabi, postalo je očito da je učinkovitost ECT-a bila bolja kod poremećaja raspoloženja nego kod shizofrenije. Uvođenje učinkovitih antipsihotičkih lijekova značajno je smanjilo upotrebu ECT u bolesnika sa shizofrenijom. Međutim, ECT ostaje važan modalitet liječenja, posebno za bolesnike sa shizofrenijom koji ne reagiraju na farmakološko liječenje (Fink i Sackeim 1996). U Sjedinjenim Državama šizofrenija i srodna stanja (shizofreniformni i shizofaktivni poremećaji) predstavljaju drugu najčešću dijagnostičku indikaciju za ECT (Thompson i Blaine 1987; Thompson i sur. 1994).

Najranija izvješća o učinkovitosti ECT-a u bolesnika sa shizofrenijom uglavnom su sadržavala nekontrolirani niz slučajeva (Guttmann i sur. 1939; Ross i Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Kalinowsky and Worthing 1943; Danziger i Kindwall 1946; Kino i Thorpe 1946; Kennedy i Anchel 1948; Miller i sur. 1953), povijesne usporedbe (Ellison i Hamilton 1949; Gottlieb i Huston 1951; Currier i sur. 1952; Bond 1954) i usporedbe ECT-a s milieu terapijom ili psihoterapijom (Goldfarb i Kieve 1945; McKinnon 1948; Palmer i sur. 1951; Wolff 1955; Rachlin i sur. 1956). U tim ranim izvještajima nedostaju operativni kriteriji za dijagnozu i vjerovatno je da su uzorci uključeni pacijenti s poremećajem raspoloženja, s obzirom na prekomjernost dijagnoze shizofrenije u tom dobu (Kendell 1971; Papa i Lipinski, 1978). Često su uzorci bolesnika i kriteriji ishoda bili slabo karakterizirani. Unatoč tome, rana izvješća su bila oduševljena djelotvornošću ECT-a, napominjući kako je velik dio njih bolesnici sa shizofrenijom, tipično reda od 75%, pokazali su remisiju ili izrazito poboljšanje (vidjeti Salzman, 1980; Mala, 1985.; Krueger i Sackeim 1995 za recenzije). U ovom ranom radu također je primijećeno da je ECT bio znatno manje učinkovit kod shizofrenih bolesnici s nesnosnim početkom i dugim trajanjem bolesti (Cheney i Drewry, 1938: Ross i Malzberg 1939; Zeifert 1941; Chafetz 1943; Kalinowsky 1943; Lowinger i Huddleson 1945; Danziger i Kindwall 1946; Shoor i Adams 1950; Herzberg 1954). Također se sugeriralo da su bolesnici s shizofrenom za postizanje pune koristi potrebni posebno dugi tečajevi ECT-a (Kalinowsky, 1943; Baker i sur. 1960a).

U sedam suđenja koristili su 'pravi vs. lažni ECT 'dizajn za ispitivanje učinkovitosti u bolesnika sa shizofrenijom (Miller i sur. 1953; Ulett i sur. 1954, 1956; Brill i sur. 1957, 1959a, 1959b, 1959c; Heath i sur. 1964; Taylor i Fleminger 1980; Brandon i sur. 1985; Abraham i Kulhara 1987; vidjeti Krueger i Sackeim 1995 za pregled). Studije prije 1980. godine nisu pokazale terapijsku prednost stvarnog ECT-a u odnosu na lažno liječenje (Miller i sur. 1953; Brill i sur. 1959a, 1959b, 1959c; Health i sur. 1964). Suprotno tome, sve tri novije studije našle su značajnu prednost u pogledu stvarnog ECT-a u kratkoročnom terapijskom ishodu (Taylor i Fleminger 1980; Brandon i sur. 1985; Abraham i Kulhara 1987). Čimbenici koji mogu vjerovatno objasniti tu različitost su kroničnost ispitivanih bolesnika i uporaba istodobnih antipsihotičkih lijekova (Krueger i Sackeim 1995). Rane studije usredotočene su uglavnom na bolesnike s kroničnim, neprestanim tečajem, dok su pacijenti s akutnim pogoršanjem bili češći u nedavnim studijama. Sve nedavne studije uključivale su uporabu antipsihotičkih lijekova kako u stvarnim ECT tako i u lažnim skupinama. Kao što je diskutirano u daljnjem tekstu, postoje dokazi da je kombinacija ECT-a i antipsihotskih lijekova učinkovitija kod shizofrenije nego i jedno i drugo liječenje.

---

Korisnost monoterapije ECT-om ili antipsihotičkim lijekovima uspoređivana je u različitim retrospektivama (DeWet 1957; Borowitz 1959; Ayres 1960; Rohde i Sargant 1961) i perspektivni (Baker i sur. 1958, 1960b; Langsley i sur. 1959; Kralj 1960; Ray 1962.; Childers 1964; Svibnja i Tume 1965. svibnja 1968.; May i sur. 1976,1981; Bagadia i sur. 1970; Murrillo i Exner 1973a, 1973b; Exner i Murrillo 1973, 1977; Bagadia i sur. 1983) studije bolesnika sa shizofrenijom. Općenito, nađeno je da je kratkotrajni klinički ishod kod shizofrenije antipsihotičkim lijekovima jednak ili bolji od ECT-a, iako je bilo izuzetaka.

(Murrillo i Exner 1973a). Međutim, konzistentna tema u ovoj literaturi bila je pretpostavka da su pacijenti sa shizofrenijom koji su primili ECT imali dulji dugoročni učinak u usporedbi s skupinama lijekova (Baker i sur. 1958; Ayres 1960; May i sur. 1976, 1981; Exner i Murrillo 1977). Ovo je istraživanje provedeno u doba kad nije bilo važnosti nastavka i održavanja liječenja cijenili su i niti jedna studija nije kontrolirala liječenje primljeno nakon razrješenja shizofrenog epizoda. Bez obzira na to, mogućnost da ECT može imati dugoročno korisne učinke kod shizofrenije zaslužuje pozornost.

Različite prospektivne studije usporedile su učinkovitost kombiniranog liječenja primjenom ECT-a i antipsihotičkih lijekova s ​​monoterapijom ECT-om ili antipsihoticima (Ray 1962; Childers 1964; Smith i sur. 1967; Janakiramaiah i sur. 1982; Small i sur. 1982; Ungvari i Petho 1982; Abraham i Kulhara 1987; Das i sur. 1991). Relativno mali broj ovih studija je uključivao slučajnu dodjelu i slijepu procjenu ishoda. Ipak, u sva tri istraživanja u kojima je sam ECT uspoređivan s ECT-om u kombinaciji s antipsihotikom, lijekovi su pokazali da je kombinacija bila učinkovitija (Ray 1962; Childers 1964; Small i sur. 1982). S izuzetkom Janakiramaiah i sur. (1982), sve studije koje su uspoređivale kombinirani tretman monoterapijom antipsihoticima utvrđeno je da je kombinirani tretman učinkovitiji (Ray 1962; Childers, 1964: Smith i sur. 1967; Small i sur. 1982: Ungvari i Petho 1982; Abraham i Kulhara 1987; Das i sur. 1991). Ovaj se obrazac držao unatoč doziranju antipsihotičkih lijekova koji su često niži u kombinaciji s ECT-om. Nekoliko nalaza o trajnosti koristi sugeriralo je smanjenu stopu ponovnih pojava u djece pacijenti koji su primili kombinaciju ECT-a i antipsihotika kao akutne faze tretman. Nova studija je također otkrila da su kombinirani ECT i antipsihotici učinkovitiji kao nastavak terapije nego bilo koji drugi samo liječenje u bolesnika s shizofrenijom otpornom na lijekove koji reagiraju na kombinirano liječenje u akutnoj fazi (Chanpattana i sur. u tisku). Ovi rezultati podržavaju preporuku da u liječenju bolesnika sa shizofrenijom i eventualno drugim psihotična stanja kombinacija ECT-a i antipsihotskih lijekova može biti poželjnija od primjene ECT-a sama.

U trenutnoj praksi ECT se rijetko koristi kao prva linija liječenja bolesnika sa shizofrenijom. ECT se najčešće smatra bolesnicima sa shizofrenijom samo nakon neuspjelog liječenja antipsihoticima. Dakle, ključno kliničko pitanje odnosi se na učinkovitost ECT-a kod bolesnika šizofrenih otpornih na lijekove.

Još nije postojala perspektivna, zaslijepljena studija u kojoj su bolesnici s shizofrenijom otpornom na lijekove nasumično raspoređeni nastaviti liječenje antipsihoticima ili ECT (samostalno ili u kombinaciji s antipsihoticima) lijekove). Podaci o ovom pitanju potječu iz naturalističkih serija slučajeva (Childers i Therrien 1961; Rahman 1968; Lewis 1982; Friedel 1986; Gujavarty i sur., 1987; Konig i Glatter-Gotz 1990; Milstein i sur. 1990; Sajatovi i Meltzer 1993; Chanpattana i sur. u tisku). Ovaj rad sugerira da znatan broj pacijenata s shizofrenijom otpornom na lijekove ima koristi kada se liječe kombiniranim ECT i antipsihoticima. O sigurnoj i učinkovitoj primjeni ECT-a zabilježeno je kada se primjenjuje u kombinaciji s tradicionalnim antipsihoticima (Friedel 1986; Gujavarty i sur. 1987; Sajatovi i Meltzer 1993) ili oni s atipičnim svojstvima, osobito klozapinom (Masiar i Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landy 1991; Safferman i Munne 1992; Frankenburg i sur. 1992; Cardwell i Nakai, 1995.; Farah i sur. 1995; Benatov i sur. 1996). Iako su neki stručnjaci zabrinuti kako klozapin može povećati vjerojatnost dugotrajnih ili tardivnih napadaja u kombinaciji s ECT-om (Bloch i sur. 1996.), čini se da su takvi štetni događaji rijetki.

Predviđanje odgovora. Od najranijih istraživanja, klinička značajka koja je najjače povezana s terapijskim ishodom ECT-a u bolesnika sa shizofrenijom je trajanje bolesti. Bolesnici s akutnim pojavom simptoma (tj. Psihotičkim egzacerbacijama) i kraćim trajanjem bolesti su veća je vjerojatnost da će imati koristi od ECT-a od pacijenata s trajnom, nepokolebljivom simptomatologijom (Cheney & Drewry) 1938; Ross i Malzberg 1939; Zeifert 1941; Kalinowsky 1943; Lowinger i Huddelson 1945; Danziger i Kindwall 1946; Herzberg 1954; Landmark i sur. 1987; Dodwell i Goldberg 1989). Manje dosljedno, preokupacija zabludama i halucinacijama (Landmark i sur. 1987), manje shizoidnih i paranoidnih premorbidnih osobina ličnosti (Wittman 1941; Dodwell i Goldberg 1989.), te prisutnost katatoničnih simptoma (Kalinowsky i Worthing 19431; Hamilton i Wall 1948; Ellison i Hamilton 1949; Wells, 1973.; Pataki i sur. 1992) povezani su s pozitivnim terapijskim učincima. Općenito, značajke koje su povezane s kliničkim ishodom ECT-a kod pacijenata s shizofrenija se uvelike preklapa s osobinama koje predviđaju ishod s farmakoterapijom (Leff i Wing 1971; Svjetska zdravstvena organizacija 1979; Watt i sur. 1983). Iako se na najmanje kroničnu shizofreniju pacijenti najmanje odazivaju, također se tvrdi da takvim pacijentima ne treba uskratiti ispitivanje ECT-a (Fink i Sackeim 1996). Vjerojatnost značajnog poboljšanja s ECT može biti mala kod takvih bolesnika, ali alternativne terapijske mogućnosti mogu biti biti još ograničeniji, a mala manjina bolesnika s kroničnom shizofrenijom može pokazati dramatično poboljšanje nakon ECT.

ECT se također može uzeti u obzir u liječenju bolesnika sa shizoafektivnim ili shizofreniformnim poremećajem (Tsuang, et al. 1979; Papa i sur. 1980; Ries i sur. 1981; Black i sur. 1987c). Prisutnost zbunjenosti ili zbunjenosti u bolesnika sa shizoafektivnim poremećajem može predvidjeti pozitivan klinički ishod (Perris 1974; Dempsy i sur. 1975; Dodwell i Goldberg 1989). Mnogi stručnjaci vjeruju da manifestacija afektivnih simptoma u bolesnika sa šizofrenijom prediktivno pokazuje pozitivan klinički ishod. Međutim, dokazi koji podržavaju ovo gledište nisu u skladu (Folstein i sur. 1973; Wells 1973, Dodwell i Goldberg 1989).

2.4. Ostale dijagnostičke indikacije

ECT se uspješno koristi u nekim drugim uvjetima, mada je ta upotreba rijetka posljednjih godina (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson i sur. 1994). Velik dio ove uporabe prijavljen je kao materijal slučaja i obično odražava uporabu samo ECT-a nakon što su iscrpljene druge mogućnosti liječenja ili kada pacijent ima opasnost po život simptomatologija. Zbog nepostojanja kontroliranih studija, što bi u svakom slučaju bilo teško izvesti niske stope iskorištavanja, sve takve preporuke za ECT trebale bi biti dobro potkrijepljene u kliničkoj praksi snimiti. Korištenje psihijatrijskih ili medicinskih savjetovanja od strane pojedinaca s iskustvom u upravljanju određenim stanjem može biti korisna komponenta procesa evaluacije.

---

2.4.1. Psihijatrijski poremećaji. Osim glavnih dijagnostičkih indikacija koje su gore razmotrene, dokazi o učinkovitosti ECT-a u liječenju drugih psihijatrijskih poremećaja su ograničeni. Kao što je ranije spomenuto, glavne dijagnostičke indikacije za ECT mogu postojati istodobno s drugim stanjima, a praktičare ne treba odvraćati prisutnošću sekundarne dijagnoze iz preporuke, ECT ako je drugačije naznačeno, npr., velika depresivna epizoda u pacijenta s već postojećom anksioznošću poremećaj. Međutim, ne postoje dokazi o povoljnim učincima kod pacijenata s poremećajima osi II ili većine drugih poremećaja osi I koji također nemaju jednu od glavnih dijagnostičkih indikacija za ECT. Iako postoje izvješća o povoljnim ishodima u nekim selektivnim uvjetima, dokazi o djelotvornosti su ograničeni. Na primjer, neki pacijenti s opsesivno-kompulzivnim poremećajem rezistentnim na lijekove mogu pokazati poboljšanje s ECT-om (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellman i Gorman 1984; Janike i sur. 1987; Khanna i sur. 1988; Maletzky i sur. 1994). Međutim, nije bilo kontroliranih studija o ovom poremećaju, a dugovječnost korisnog učinka je neizvjesna.

2.4.2. Psihički poremećaji zbog zdravstvenih stanja. Teška afektivna i psihotična stanja sekundarna za medicinske i neurološke poremećaje, kao i određene vrste delirija, mogu biti odgovorni na ECT. Primjena ECT-a u takvim je uvjetima rijetka i trebala bi biti rezervirana za pacijente koji su otporni ili netolerantni na standardnije liječenje ili zahtijevaju hitnu reakciju. Prije ECT treba obratiti pozornost na ocjenu osnovne etiologije medicinskog poremećaja. U velikoj je mjeri povijesni interes da se navodi da ECT ima koristi u uvjetima poput alkoholnog delirija (Dudley i Williams 1972; Kramp i Bolwig 1981), toksični delirij sekundarni fenciklidinu (PCP) (Rosen i sur. 1984; Dinwiddie i sur. 1988.) i kod mentalnih sindroma zbog enteričke groznice (Breakey i Kala 1977; O'Toole i Dyck 1977; Hafeiz 1987), ozljeda glave (Kant i sur. 1995) i drugi uzroci (Stromgren 1997). ECT je djelotvoran kod mentalnih sindroma sekundarnih lupus eritematozusu (Guze 1967; Allen i Pitts 1978; Douglas i Schwartz 1982; Mac i Pardo 1983). Katatonija može biti sekundarna u raznim medicinskim stanjima i obično reagira na ECT (Fricchione i sur. 1990; Rummans i Bassingthwaighte 1991; Bush i sur. 1996).

Pri ocjenjivanju potencijalnih sekundarnih mentalnih sindroma važno je prepoznati da kognitivno oštećenje može biti manifestacija velikog depresivnog poremećaja. Doista, mnogi pacijenti s velikom depresijom imaju kognitivni deficit (Sackeim i Steif, 1988). Postoji podskupina bolesnika s teškim kognitivnim oštećenjem koja se rješava liječenjem velike depresije. Ovo se stanje naziva "pseudodementia" (Caine, 1981). Povremeno je kognitivno oštećenje može biti dovoljno ozbiljno da maskira prisutnost afektivnih simptoma. Kada su takvi pacijenti liječeni ECT-om, oporavak je često bio dramatičan (Allen 1982; McAllister i Price 1982: Grunhaus i sur. 1983: Burke i sur. 1985: Bulbena i Berrios 1986; O'Shea i sur. 1987; Fink 1989). Međutim, treba napomenuti da je prisutno već postojeće neurološko oštećenje ili poremećaj povećava rizik za delirij izazvan ECT-om i za jače i trajne amnestičke učinke (Figiel i sur. 1990; Krystal i Coffey, 1997). Nadalje, čini se da, među pacijentima s velikom depresijom bez poznate neurološke bolesti, čini se da i stupanj kognitivnog oštećenja predviđa težinu amnezije pri praćenju. Stoga se može pokazati da pacijenti s oštećenjem početne vrijednosti za koje se smatra da su sekundarni od depresivne epizode poboljšane globalne kognitivne funkcije nakon praćenja, također mogu biti podvrgnute većoj retrogradnoj amneziji (Sobin i sur. 1995).

2.4.3. Medicinski poremećaji. Fiziološki učinci povezani s ECT-om mogu rezultirati terapijskim koristima kod određenih medicinskih poremećaja, neovisnih o antidepresivima, antimanicima i antipsihoticima. Budući da su za ove zdravstvene poremećaje obično dostupni učinkoviti alternativni načini liječenja. ECT treba biti rezerviran za upotrebu na sekundarnoj osnovi.

Sada postoji veliko iskustvo u primjeni ECT-a kod pacijenata s Parkinsonovom bolešću (vidjeti Rasmussen i Abrams 1991; Kellner i sur. 1994. za recenzije). Neovisno o učincima na psihijatrijske simptome, ECT obično rezultira općim poboljšanjem motoričke funkcije (Lebensohn i Jenkins 1975; Dysken i sur. 1976; Ananth i sur. 1979; Atre-Vaidya i Jampala 1988; Roth i sur. 1988; Stub 1991; Jeanneau, 1993.; Pridmore i Pollard 1996). Osobito pacijenti s fenomenom "isključeno" mogu pokazati značajno poboljšanje (Balldin i sur. 1980 198 1; Ward i sur. 1980; Andersen i sur. 1987). Međutim, korisni učinci ECT-a na motoričke simptome Parkinsonove bolesti u trajanju su vrlo različiti. Preliminarni dokazi, posebno kod pacijenata koji su rezistentni ili ne podnose standardnu ​​farmakoterapiju da ECT za nastavak ili održavanje može biti od pomoći u produljenju terapijskih učinaka (Pridmore i Pollard 1996).

Neuroleptički maligni sindrom (NMS) medicinsko je stanje za koje se više puta pokazalo da se poboljšava nakon primjene ECT-a (Pearlman 1986; Hermle i Oepen 1986; Papa i sur. 1986-1 Kellam 1987; Addonizio i Susman 1987; Casey 1987; Hermesh i sur. 1987; Weiner i Coffey 1987; Davis i sur. 1991). ECT se obično smatra takvim pacijentima nakon postizanja autonomne stabilnosti i ne smije se primjenjivati ​​bez prekida neuroleptičkih lijekova. Budući da predstavljanje NMS-a ograničava farmakološke mogućnosti liječenja psihijatrijskih uvjet, ECT može imati prednost u tome što je učinkovit i za manifestacije NMS-a i za psihijatriju poremećaj.

ECT ima izražena antikonvulzivna svojstva (Sackeim i sur. 1983; Post i sur. 1986.), a njegova upotreba kao antikonvulzivno sredstvo kod pacijenata s poremećajima napadaja zabilježena je od četrdesetih godina prošlog vijeka (Kalinowsky i Kennedy 1943; Caplan 1945, 1946; Sackeim i sur. 1983; Schnur i sur. 1989). ECT može biti od koristi kod pacijenata s epilepsijom koja se može ukloniti ili sa statusnim epileptikom, a ne reagiraju na farmakološko liječenje (Dubovsky 1986; Hsiao i sur. 1987; Griesener i sur. 1997; Krystal i Coffey 1997).

PREPORUKE

2.1. Osnovna poruka

Preporuke za ECT temelje se na kombinaciji čimbenika, uključujući dijagnozu pacijenta, vrstu i težinu simptoma, anamneza liječenja, razmatranje očekivanih rizika i koristi ECT-a i alternativnih mogućnosti liječenja i pacijent prednost. Ne postoje dijagnoze koje bi automatski trebale dovesti do liječenja ECT-om. U većini slučajeva ECT se koristi nakon neuspjeha liječenja psihotropnim lijekovima (vidjeti odjeljak 2.2.2.), Iako postoje posebni kriteriji za upotrebu ECT-a kao prve linije (vidi Odjeljak 2.2.1).

---

2.2. Kada se treba uputiti na ECT?

2.2.1. Primarna uporaba ECT-a

Situacije u kojima se ECT može koristiti prije ispitivanja psihotropnih lijekova uključuju, ali nisu ograničeni na, sljedeće:

a) potreba za brzim, konačnim odgovorom zbog ozbiljnosti psihijatrijskog ili medicinskog stanja

b) rizici ostalih tretmana nadmašuju rizike ECT-a

c) povijest slabog odgovora na lijek ili dobar ECT odgovor u jednoj ili više prethodnih epizoda bolesti

d) sklonost pacijentu

2.2.2. Sekundarna primjena ECT-a

U drugim situacijama, prije upućivanja na ECT trebalo bi razmotriti ispitivanje alternativne terapije. Naknadna preporuka za ECT trebala bi se temeljiti na najmanje jednom od sljedećeg:

a) otpornost na liječenje (uzimajući u obzir pitanja poput izbora lijeka, doziranja i trajanja ispitivanja i sukladnosti)

b) netolerancija ili štetni učinci farmakoterapijom koji se smatraju ECT-om manje vjerojatnim ili manje ozbiljnim

c) pogoršanje psihijatrijskog ili medicinskog stanja pacijenta, što stvara potrebu za brzim i konačnim odgovorom

2.3. Glavne dijagnostičke indikacije

Dijagnoze za koje ili uvjerljivi podaci podržavaju učinkovitost ECT-a ili postoji snažan konsenzus na terenu koji podržava takvu upotrebu:

2.3.1. Velika depresija

a) ECT je učinkovit tretman za sve podtipove unipolarne velike depresije, uključujući i glavnu jedna epizoda depresije (296,2x) i velika depresija, ponavljajuća (296,3x) (američka psihijatrijska Udruga 1994).

b) ECT je učinkovit tretman za sve podtipove bipolarne velike depresije, uključujući bipolarni poremećaj; depresivan (296,5x); bipolarni poremećaj miješan (296,6x); i bipolarni poremećaj koji nije drukčije naveden (296.70).

2.3.2. Manija

ECT je učinkovit tretman za sve podvrste manije, uključujući bipolarni poremećaj, maniju (296,4x); bipolarni poremećaj, miješani (296,6x) i bipolarni poremećaj, koji nisu drukčije specificirani (296.70).

2.3.3. Šizofrenija i srodni poremećaji

a) ECT je učinkovit tretman za psihotičke egzacerbacije u bolesnika sa shizofrenijom u bilo kojoj od sljedećih situacija:

1) kada je trajanje bolesti od početnog početka kratko

2) kada se psihotični simptomi u ovoj epizodi naglo ili nedavno pojave

3) katatonija (295,2x) ili

4) ako postoji povijest pozitivnog odgovora na ECT

b) ECT je učinkovit u povezanim psihotičkim poremećajima, posebno shizofreniformnim poremećajima (295.40) i shizofaktivnim poremećajem (295.70). ECT može biti koristan i kod bolesnika sa psihotičnim poremećajima koji nisu drugačije specificirani (298-90) kada su kliničke značajke slične onima drugih glavnih dijagnostičkih indikacija.

2.4. Ostale dijagnostičke indikacije

Postoje i druge dijagnoze za koje su podaci o djelotvornosti za ECT samo sugestivni ili za koje postoji samo djelomični konsenzus na polju koje podržava njegovu upotrebu. U takvim slučajevima ECT treba preporučiti tek nakon što se kao primarna intervencija razmotre standardne alternative liječenja. Postojanje takvih poremećaja, međutim, ne bi trebalo spriječiti uporabu ECT-a za liječenje pacijenata koji također imaju istodobne glavne dijagnostičke indikacije.

2.4.1. Psihijatrijski poremećaji

Iako je ECT ponekad bio od pomoći u liječenju psihijatrijskih poremećaja koji nisu gore opisani (glavni dijagnostički) Indikacije, odjeljak 2.3.), Takva upotreba nije dovoljno dokazana i trebalo bi je pažljivo opravdati u kliničkoj evidenciji za svaki slučaj. osnova.

2.4.2. Psihijatrijski poremećaji zbog zdravstvenih stanja

ECT može biti učinkovit u liječenju teških sekundarnih afektivnih i psihotičnih stanja koja pokazuju simptomatologiju sličnu primarnim psihijatrijskim dijagnozama, uključujući katatonska stanja.

Postoje dokazi da ECT može biti učinkovit u liječenju delirija različitih etiologija, uključujući toksične i metaboličke.

2.4.3. Medicinski poremećaji

Neurobiološki učinci ECT-a mogu biti od koristi u malom broju medicinskih poremećaja.

Takvi uvjeti uključuju:

a) Parkinsonova bolest (osobito s fenomenom "isključeno" b) neuroleptički maligni sindrom

c) poremećaj napadaja koji se ne može ukloniti

Sljedeći:Poglavlje 5. Štetni učinci
~ sve šokirano! Članci ECT
~ članci knjižnice depresije
~ svi članci o depresiji