Neuroleptički maligni sindrom (NMS)
Dvije potencijalno fatalne nuspojave antipsihotskih lijekova - NMS i serotoninski sindrom. Možete li prepoznati ove psihijatrijske hitne slučajeve?
Gotovo svi antipsihotički lijekovi - pa čak i neki agensi koji blokiraju dopamin i antidepresivi - nose rizik od potencijalno fatalne reakcije. Vaša sposobnost prepoznavanja simptoma i brze intervencije može spasiti pacijentu život. Dva dana nakon što je primljen u psihijatrijski odjel zbog pogoršanja paranoidne shizofrenije, 35-godišnji Scott Thorp još uvijek se nije poboljšavao. Ne samo da je i dalje trpio psihotične simptome, već se žalio da se osjeća izuzetno nelagodno "i" uznemirenost iznutra. "Zbog toga što se g. Thorp liječio visokopotentnim antipsihoticom droga haloperidol (Haldol), osoblje provelo rutinsku procjenu ekstrapiramidalnih simptoma (EPS) i prepoznalo njegove nemirni pokreti kao akatizija - čest štetni učinak takvih lijekova, a ne vezani uz bolest uznemirenost. Akatizija je prestala nakon četiri doze antikolinergičkog agensa benztropin mesilata (Cogentin) tijekom dva dana.
Ali 3. dana, stanje gospodina Thorpa pogoršalo se. Razvio je mišićnu krutost olovnih cijevi i otpor gornjih ekstremiteta. Krvna slika mu je divljala, a bio je blago tahikardan, sa pulsom od 108/114. Njegova je medicinska sestra također primijetila drhtavicu i, na njeno iznenađenje, urinarnu inkontinenciju. Pri promjeni promjene, temperatura mu je bila 38,4 ° F (101,4 ° F), bio je zbunjen, letargičan i primjetno dijafatičan. Sestra je ponovno pogledala povišenu temperaturu i počela sumnjati u nuspojave na haloperidol - i bila je u pravu. Gospodin Thorp se razvio neuroleptički maligni sindrom (NMS), rijetka, ali potencijalno po život opasna nuspojava antipsihotskih lijekova.1 Osim povišene temperature, gospodin Thorp je imao i druge znakovna disfunkcija (koja uključuje hipertenziju, tahikardiju, inkontinenciju mokraće i dijaforezu) i krutost mišića - koji su "crveni zastave "za NMS. Sestra je odmah kontaktirala psihijatra, koji je naredio da se haloperidol ukine, a g. Thorp prebaci na medicinski odjel.
Tamo su laboratorijski rezultati potvrdili dijagnozu NMS-a. Pokazali su povećane razine mliječne dehidrogenaze (LDH), serumske kreatin fosfokinaze (CPK), aspartat aminotransferaze (AST) i alanin aminotransferaze (ALT). Povišeni je i broj WBC-a gospodina Thorpa - još jedan laboratorijski nalaz koji potvrđuje NMS, u kojem su razine WBC-a visoke Zabilježeno je 40.000 / mm3.2 Laboratoriji gospodina Thorpa također su otkrili da je postao dehidriran i jest hyperkalemic. Njegova analiza mokraće otkrila je proteinuriju i mioglobinuriju, dva signala pogoršanja mišića i rane pokazatelje bubrežne insuficijencije.
Prepoznavanje znakova NMS-a
NMS je ekstremno hitna medicinska pomoć. Iako se javlja kod ne više od 1% pacijenata koji uzimaju antipsihotičke lijekove, 1 NMS se brzo razvija, a smrt nastupa u oko 10% slučajeva, uglavnom zbog posljedica jake rigidnosti i dehidracije, uključujući akutno zatajenje bubrega, respiratorne tegobe i tromboza dubokih vena.2,3 Smatra se da je NMS uzrokovan akutnim smanjenjem aktivnosti dopamina kao rezultat dopamina izazvanog lijekom blokada. Prvi put je opisana 1960. godine u ranim studijama Jahve haloperidol, ali može se pojaviti s gotovo bilo kojim antipsihotičkim lijekovima. Iako se izvorno nije smatralo da se NMS pojavljuje s novijim "atipičnim" antipsihoticima poput klozapin (Clozaril) i risperidon (Risperdal), sindrom je povezan i s tim uzročnicima kao i sa litijev karbonat (Eskalith, Lithane, Lithobid) te s antiemetičarima koji blokiraju dopamin, poput metoklopramida (Reglan) i proklorperazina (Compazine). 1,2 NMS ili NMS slične nuspojave mogu se pojaviti i kod nekih antidepresiva, poput inhibitora monoamin oksidaze (MAOI) i triciklički antidepresivi.2-4 Znaci NMS obično se pojave u roku od dva tjedna nakon započinjanja terapije ili doziranja lijeka povećava se. Hipertermija, jaka mišićna rigidnost, autonomna nestabilnost i promjenjiva razina svijesti četiri su glavna obilježja.1,2 temperature od 39,3 ° C (38,3 ° C) do 103 ° F nisu rijetkost, a u nekim se slučajevima penju i do 42,2 ° C .3 Krutost gornje cijevi gornjeg dijela ekstremiteti koje je gospodin Thorp izlagao najčešći su oblik krutosti mišića, ali trzaje zglobova zvanih zvani zglobni mehanizam je također vidi; osim toga, mišićna krutost može utjecati na vrat i prsa, što dovodi do respiratornog distresa. Kao što je vidljivo s gospodinom Thorpom, brzi fizički pad događa se tijekom dva do tri dana. NMS može biti teško prepoznati. Može se pojaviti zajedno s nakupinom drugih ekstrapiramidalnih simptoma, a povezana je s distonijom i parkinsonizmom. Mnogo puta je prisutna akinezija, generalizirano usporavanje pokreta, umor, tupi utjecaj i emocionalna neodgovornost, a ne akatizija. Akinesia se lako može zamijeniti s vegetativnim simptomima velikog depresivnog poremećaja. Pored toga, nekoliko poremećaja ima simptome slične onima kod NMS-a, uključujući katatoniju, degenerativne bolesti mozga, toplotni udar, infekcije i malignu hipertermiju.
Rast temperature uzrokovan NMS-om može se zamijeniti znakom upale pluća ili infekcije mokraćnog sustava. Ali simptomi zbunjenosti, dezorijentacije, krutosti mišića i brze promjene temperature bez fizioloških razloga uvijek trebaju pokrenuti procjenu pacijentovih lijekova. Na primjer, tahikardija može biti nuspojava lijekova poput klozapina i klorpromazin hidroklorid (Thorazine). Nadalje, visoka temperatura, zbunjenost i dezorijentacija obično se ne vide psihozom. Koji pacijenti imaju veću vjerojatnost da će razviti NMS? Sindrom se pojavljuje dvostruko češće kod muškaraca nego kod žena, a pacijenti koji su imali prethodne epizode NMS-a imaju veći rizik od recidiva. lijekovi, sami ili u kombinaciji, i način na koji se primjenjuju povećavaju rizik od NMS-a: brzo titriranje ili primjena visokih doza neuroleptički, IM lijekovi koji stvaraju talog i oslobađaju se s vremenom (zvani depo injekcija), korištenje neuroleptika visoke potencijala poput haloperidol i fluphenazin hidroklorid (Prolixin), litij sam ili u kombinaciji s antipsihotikom, te kombinacija dva ili više neuroleptika. Iscrpljenost i dehidracija stavljaju pacijente koji uzimaju neuroleptike u veći rizik od NMS-a, kao što su akinezija i organske bolesti mozga. Sindrom se češće javlja i u vrućim geografskim regijama.
Pružanje liječenja i potporne njege
S obzirom na opasnosti po život, NMS poziva na rano prepoznavanje i hitnu intervenciju. Kod prvih znakova ovog sindroma potrebno je konzultirati psihijatra ili neurologa koji posjeduje znanje o NMS-u. Najkritičnija intervencija je prekid neuroleptičke terapije. Međutim, ako je pacijent primio depo injekciju dugog djelovanja, možda će trebati mjesec dana kako bi se simptomi stavili pod kontrolu. Lijekovi koji se najčešće koriste za liječenje sindroma su bromokriptin mesilat (Parlodel), antiparkinsonski dopaminergički lijek; i dantrolen natrij (Dantrium), mišićni relaksant. Kao što se vidi u slučaju gospodina Thorpa, antiholinergici poput benztropina, iako su učinkoviti u liječenju ekstrapiramidnih simptoma, nisu od pomoći u liječenju NMS-a. Tijekom primjene lijekova budite oprezni za potencijalnu toksičnost ili štetne učinke. S dantrolenom postoji povećani rizik od toksičnosti jetre, kao i flebitisa na IV mjestu. Trebat će vam pružiti i pomoćnu kontrolu za kontrolu i smanjenje groznice, liječenje sekundarnih infekcija i reguliranje vitalnih znakova te srčane, respiratorne i bubrežne funkcije. Bubrežno zatajenje liječi se hemodijalizom, prema potrebi. Budući da se pacijent može zbuniti, utvrdite jesu li potrebne dodatne sigurnosne mjere. Također se mogu zatražiti sedativi. Promjena položaja i smanjena stimulacija okoliša pacijentu mogu učiniti ugodnijim. Razumljivo, NMS je bolna i zastrašujuća za pacijenta i emocionalno uznemiruje obitelj. Nađite vremena da objasnite što se dogodilo i zašto, te što su načini liječenja. Uz opisane mjere, NMS se obično rješava za jedan ili dva tjedna. Pacijentova razina svijesti trebala bi se poboljšati, a delirij i zbrka treba smanjiti. Međutim, pacijentova epizoda psihoze može se nastaviti sve dok nakon što se antipsihotici ne mogu ponovno uvesti. Morat ćete vršiti česte procjene mentalnog statusa, nadgledati I&O i procjenjivati rezultate laboratorija. Jednom kada su simptomi NMS-a pod nadzorom (i, u idealnom slučaju, tek dva tjedna nakon što su se riješili), trebalo bi istražiti alternativne antipsihotičke lijekove. U nekim slučajevima možda će biti potrebno postupno ponovno uvođenje originalnog antipsihotika, procesa koji se naziva „Ponovni pokušaj.” Rehallenge bi trebao uvijek započeti najnižom mogućom dozom, a zatim postupno prema gore titracija. Zbog visokog rizika od ponovne pojave NMS-a, pažljivo pratite pacijenta zbog ekstrapiramidnih simptoma i drugih nuspojava.
Novi sindrom izgleda kao NMS
Serotonin sindrom je još jedna potencijalno kobna reakcija lijeka koja u svom izlaganju podsjeća na NMS. Donedavno je bio opisan kao NMS bez sudjelovanja neuroleptika. Povijest lijekova najvažniji je čimbenik razlikovanja između ove dvije (3) Dok NMS potiče iscrpljivanje neurotransmitera dopamina, serotoninski sindrom je rezultat viška razine serotonina. Tipično je višak rezultat kombinacije lijeka za pojačavanje serotonina s MAOI. Na primjer, sindrom bi se mogao razviti ako bolesnik s depresijom na MAOI prebaci na selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI), poput fluoksetin (Prozac), bez dopuštanja dovoljnog razdoblja "ispiranja" za uklanjanje MAOI iz tijela. Simptomi uključuju hipertermiju, kao i mentalne promjene, krutost mišića ili pretjerane reflekse, autonomnu nestabilnost i napadaje ili pseudo-brazde. Sveobuhvatna procjena i rano prepoznavanje NMS-a i serotoninskog sindroma presudni su za pozitivan ishod. Na primjer, medicinska sestra koja je brzo prepoznala simptome gospodina Thorpa, doslovno bi mu mogla spasiti život.
REFERENCE
1. Varcarolis, E. M. (1998). Shizofreni poremećaji. U E. M. Varcarolis
(Ur.), Temelji psihijatrijske skrbi o mentalnom zdravlju (3. izd.), (Str. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptički maligni sindrom: pregled. Psihijatrijske usluge, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne posljedice sekundarne psihotropnim drogama, 1. dio. Časopis za psihosocijalnu njegu, 35 (5), 41.
4. "Klinički pregledi: Neuroleptički maligni sindrom." Serija MICROMEDEX Healthcare, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Autorska prava 1999.
NMS na prvi pogled
| znaci i simptomi hipertermija Krutost mišića Autonomna disfunkcija poput hipertenzije, tahikardije, tahipneje, dijaforeze i inkontinencije Promjena mentalnog statusa / izmijenjena razina svijesti Povišena serumska kreatin fosfokinaza Povišen WBC mioglobinurija |
Metabolička acidoza Mjere zdravstvene njege Zaustavite neuroleptički lijek Dajte agonist dopamina, poput bromocriptin mesilata (Parlodel) i mišićni relaksant poput dantrolenskog natrija (dantrijum) Liječite sekundarne infekcije Smanjite temperaturu Održavajte hidrataciju Održavajte respiratornu, kardiovaskularnu i bubrežnu funkciju |
izvori:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Shizofreni poremećaji. U E. M. Varcarolis (ur.), Temelji psihijatrijske skrbi o mentalnom zdravlju (3. izd.), (Str. 650 651). Philadelphia: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptički maligni sindrom: pregled. Psihijatrijske usluge, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne posljedice sekundarne psihotropnim drogama, 1. dio. Časopis za psihosocijalnu njegu, 35 (5), 41.
Razlikovanje NMS-a od ostalih medicinskih poremećaja sa sličnim znakovima
| Konkurentna dijagnoza Razlikovanje obilježja konkurentske dijagnoze Maligna hipertermija Javlja se nakon opće anestezije Smrtonosna katatonija Slični simptomi bez neuroleptičke izloženosti; započinje ekstremnim psihotičkim uzbuđenjem, a ne jakom rigidnošću mišića Toplinski udar Vruća, suha koža; odsutnost krutosti Teški ekstrapiramidalni simptomi i Parkinsonova bolest Odsutnost vrućice, leukocitoza, autonomne promjene Infekcija CNS-a Vjerojatniji napadaji; značajne abnormalnosti u cerebrospinalnoj tekućini |
Alergijske reakcije lijekova Osip, urtikarija, podrigivanje, eozinofilija Toksična encefalopatija, toksičnost litija Odsutnost groznice; nizak CPK Antikolinergični delirij Odsutnost krutosti; nizak CPK Sistemska infekcija plus teški ekstrapiramidalni simptomi Može se činiti identičnim NMS-u; temeljito procijeniti i isključiti infekciju Serotonin sindrom Povijest lijekova: ima tendenciju razvoja u roku od nekoliko sati nakon uzimanja lijekova za povećanje serotonina |
izvori:
1. Pelonero, A. L., & Levenson, J. L. (1998). Neuroleptički maligni sindrom: pregled. Psihijatrijske usluge, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Katastrofalne posljedice sekundarne psihotropnim drogama, 1. dio. Časopis za psihosocijalnu njegu, 35 (5), 41.
O autoru: CATHY WEITZEL, RN certificirana za njegu psihijatrijskih i mentalnih zdravlja, medicinska je sestra u bolnici Djelomična bolnica za psihijatriju odraslih, Kampus svetog Josipa, Regionalni medicinski centar Via Christi, Wichita, Kanzas
Sljedeći:Dodaci prehrani za bipolarni poremećaj
~ knjižnica bipolarnog poremećaja
~ svi članci o bipolarnom poremećaju
