Posttraumatski stresni poremećaj, dijagnoza i liječenje PTSP-a
Prijepis internetske konferencije
Dr. Darien Fenn, naš gost, stručnjak je za psihologiju traume. Rasprava se usredotočila na uzroke, simptome i liječenje PTSP-a (posttraumatskog stresnog poremećaja).
David Roberts: Moderator HealthyPlace.com
Ljudi unutra plava su članovi publike.
David: Dobra večer. Ja sam David Roberts. Ja sam moderator večerašnje konferencije. Želim svima dobrodošlicu na HealthyPlace.com. Naša tema večeras je "Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)"Prije nego što predstavim našeg gosta, evo nekoliko osnovnih informacija o PTSP-u. Također možete posjetiti stranicu HealthyPlace.com Zajednica s pitanjima zlostavljanja.
Naš gost je Dr. Darien Fenn, koji je klinički psiholog iz privatne prakse u Wilsonvilleu, Oregon. Također je docent psihijatrije i istraživački psiholog s Odjela za psihijatriju na Sveučilištu Oregon Health Sciences u Portlandu. Dr. Fenn napisao je mnogo članaka o depresiji i samoubojstvu i stručnjak je za područje psihologije traume.
Dobra večer, dr. Fenn i dobrodošli na HealthyPlace.com. Cijenimo što ste večeras naš gost. Pročitao sam da je mnogo puta PTSP pogrešno shvaćen ili pogrešno dijagnosticiran. Pa bih htio započeti s vama dajući nam opći pregled što je PTSP, a što nije?
Dr. Fenn: Bok, hvala na uvodu. PTSP je jedan od spektra anksioznih poremećaja. Za razliku od većine psihijatrijskih dijagnoza, PTSP je vezan za određeni događaj. Iako događaj obično mislimo kao traumatičan, nije uvijek tako. PTSP je primijećen nakon napada, katastrofa, svjedočenja trauma, kroničnog stresa, kronične bolesti, pa čak ponekad i nakon saznanja o teškoj bolesti. PTSP je usko povezan s akutnim stresnim poremećajem (ASD). Glavna razlika je u tome što je ASD ono što dobijete ako je trauma nedavno (30 dana ili manje), a PTSP je ono što dobijete ako traje duže. Poremećaj karakterizira četiri vrste simptoma:
- Ponovno doživljava - što može uključivati i klasični flashback simptom.
- Izbjegavanje - obično mjesta ili podsjetnika na traumu, ali ponekad i izbjegavanje sjećanja na traumu.
- Emocionalno ošamućivanje - kad se čini da se emocije ljudi ugase.
- Uzbuđenje - uključujući skočnost, poteškoće u koncentraciji, ljutnju i probleme sa spavanjem.
David: Što je to kod pojedinca što vodi do PTSP-a? Da pojasnimo, dvije osobe mogu patiti od sličnog traumatičnog događaja, recimo seksualnog zlostavljanja, ali jedan će razviti PTSP, drugi neće. Zašto je to?
Dr. Fenn: To je jedna od najzanimljivijih stvari u vezi s poremećajem, to što ga neki ljudi „ne shvaćaju“, čak i nakon strašnih trauma, a ponekad i rame uz rame s nekim tko ga dobije. Čini se da postoji niz čimbenika.
- Prvo, čini se da ima "nekih" genetska predispozicija, ali to nije veliki dio toga.
- Čini se da je važnije psihološki faktori, poput toga da li žrtva misli da će umrijeti.
- Također, ljudi koji imaju a prošla povijest psiholoških problema ranjiviji su.
- Depresija također dodaje priraštaj rizika.
- Čini se da post-traumatski stresni poremećaj proizlazi prije svega od bolesti hormonalni odgovor do traume. Hormoni koji se ispuštaju u mozak mogu stvoriti dugotrajnu kemijsku neravnotežu koja je odgovorna za mnoge simptome. Čini se da su ljudi koji imaju veći udio hormona stresa izloženi većem riziku.
- Također, iskustva s traumom su kumulativna. Ako ih imate više, sve ste osjetljiviji pa se čini da su oni aditivi.
Zatim, postoji zaseban skup faktora koji se odnose na to kako osoba reagira na početne simptome.
- Ljudi koji se disociraju (razmaknuti emocionalnu reakciju) prijeti opasnost od oboljenja od PTSP-a,
- ljudi koji urlaju o incidentu (zašto ja), su kronično ljuti zbog iskustva,
- ili ljudi koji imaju neki kronični podsjetnik na traumu, kao što je trajni fizički invaliditet ili ponekad čak i uključenost u sam pravni sustav.
David: Dakle, ono što može biti izuzetno stresno za jednu osobu koja doživljava neki događaj, možda će i drugi bolje psihički riješiti. Je li to ono što govorite?
Dr. Fenn: Da, i istina, većinom, ne znamo zašto.
David:Imamo puno pitanja publike, dr. Fenn. Idemo do nekoliko, a zatim ćemo nastaviti s razgovorom:
angel905d: Koliko dugo traje PTSP?
Dr. Fenn: Čini se da post-traumatski stresni poremećaj ima prirodni tijek liječenja sam po sebi. Neke studije provedene s žrtvama automobilskih nesreća pokazuju da oko 60% ljudi koji u početku imaju PTSP preboli ga u prvih šest mjeseci. Nakon toga, međutim, stvari se prilično poravnavaju. Čini se da nešto više od 20% prelazi u kronični tijek. Za kronični PTSP pronađeni su simptomi koji su preživjeli kod preživjelih u koncentracijskom logoru (više od 50 godina!). Dakle, bez liječenja, stanje može postati prilično trajno.
rick1: Dr. Fenn, slažete li se da PTSP nije ništa drugo doli stara sjećanja koja su razrađena?
Dr. Fenn: Stare uspomene su ono što je najvidljivije, ali postoje i fiziološke promjene. Promjene su dokumentirane u neurološkim strukturama mozga, neuroendokrinom sustavu, strukturama mozga (ponekad postoji atrofija amigdale za primjer), periferni receptori (pojedinačne stanične strukture), imunološki sustav djeluje slabije (možda zbog poremećaja spavanja), a postoje problemi s pažnjom i sjećanje. Problem je što je većina simptoma subjektivna, pa je teže dijagnosticirati.
punklil: Hvala što ste došli večeras! Moje pitanje je, možete li imati PTSP za više događaja?
Dr. Fenn:Da, kao što sam rekao prije, to je aditiv. Ponekad novi događaj može dovesti do PTSP-a iz starog događaja koji je postao bolji.
Jennifer_K: Dr. Fenn, spomenuli ste flashbocks; Međutim, možete li objasniti noćne strahote, molim vas?
Dr. Fenn: Pazite da me "ekspliciram" jer imam osjećaj kao da se raspršim kao što je i bilo. Ali da, noćne more su vrlo česte. Ponekad se snovi odnose na traumu, ponekad su samo loši snovi o smrti, drugim nesrećama ili strašnim situacijama. Postoje neke teorije PTSP-a koje ukazuju na to da su snovi dio liječenja. Vaša nesvjesna sjećanja koja dolaze tako da ih se može obraditi, na neki su način imala smisla.
David: Dr. Fenn, što je s liječenjem PTSP-a?
Dr. Fenn: Postoji nekoliko mogućnosti liječenja. Neki od novih antidepresiva SSRI pomažu u kontroli nekih simptoma. Postoje mnogi koji, čini se, pomažu, ali koji se razlikuju od pojedinca do pojedinca, ali primarni tretmani su i dalje psihološki (terapija). Od toga, mnogi su čuli za EMDR (Desenzibilizacija i ponovna obrada pokreta pokreta za oči) koja ima dobre dokaze koji podržavaju, ali i neke negativne učinke, kao što su neke studije pokazale da pokreti očiju nisu potrebni i postoji nekoliko kognitivno-bihevioralnih pristupa koji su pokazali dobar uspjeh. Gotovo svi pristupi uključuju dvije stvari:
- Kontrola simptoma uzbuđenja.
- Sustavno ponovno izlaganje traumatičnim uspomenama, najčešće se izvodi postupno i u sigurnom okruženju (ne pokušavajte to kod kuće).
U nekim slučajevima ljudsko osjećanje sigurnosti svijeta, ili njihove osnovne vrijednosti ili sposobnosti, biva oštećeno u iskustvu i ta pitanja postaju važan dio fokusiranosti na liječenje.
David: Faza liječenja zvuči kao da bi mogla potrajati dugo, najmanje godinu dana ili više. Je li to istina?
Dr. Fenn:Da. Najkraći slučaj koji sam imao bio je oko dvanaest tjedana. Ponekad, posebno ako ima više trauma, ako su se traume dogodile davno ili, ako ljudi su razvili strategiju izbjegavanja (ili disocijativnu strategiju za suočavanje), liječenje može potrajati nekoliko godine.
David: Evo još nekoliko pitanja publike:
nada: Hoće li CBT (kognitivna bihevioralna terapija) raditi s nekim kome je dijagnosticiran PTSP i bipolarnost ili je to gubljenje vremena?
Dr. Fenn: Zapravo, gotovo svi slučajevi PTSP-a uključuju nekakav problem sa suprugom (komorbidni poremećaj, na jeziku). Pravilo liječenja je da se ta pitanja moraju tretirati istodobno. Dakako, moguće je da stresi povezani s bipolarnim poremećajem mogu stvoriti PTSP, tako da je to vjerojatno uobičajena prezentacija i izvodljivost.
saharagirl: Ponekad mi se čini da me privlače stvari koje me podsjećaju na traumu za razliku od izbjegavanja. Što se ovdje događa? Čini se kao namjerno pokretanje.
Dr. Fenn:Vodeća teorija PTSP-a tvrdi da postoji prirodni iscjeliteljski mehanizam koji je ugrađen u nas zbog traume. Kako znamo iz studija liječenja da je najvažniji dio tretmana često izlaganje te terapiji sjećanja na traumu, imalo bi savršen smisao ustanoviti da su ljudi nesvjesno povučeni da rade upravo ono što vi spomenuti. Ideja je da je ovo izlaganje traumatičnim uspomenama neophodno da bi se sve to razvrstalo.
Medic229thAHB: Ako vijetnamski Vet upada u oči, je li ta osoba u Vijetnamu ili u Sjedinjenim Državama?
Dr. Fenn:Sviđa mi se pitanje. Vanjskom promatraču osoba je ovdje. S gledišta osobe, oni se nalaze u Vijetnamu. To je stvarno ponovno doživljavanje, sa stanovišta osobe koja je pogođena.
scarlet47: Razvio sam PTSP nakon što sam prolazio kroz zlostavljanje i napuštanje djetinjstva. Trenutno sam na terapiji i želim znati kad se oporavim od PTSP-a? Izgleda da se nikad ne mogu riješiti flashbacka. Ne mogu zamisliti da imam bistru pamet. Također patim od anoreksije i samopovređivanja. Čini se da su ovi poremećaji vrlo složeni za razumijevanje i liječenje. Hvala vam.
Dr. Fenn:Na pitanje nije lako odgovoriti, ali pokušat ću. Reakcije koje karakteriziraju PTSP oblik su uvjetovanog odgovora, baš poput uvjeta koje je Pavlov opisao sa svojim slavnim psima.
To znači da se neke reakcije bilježe u tijelu na razini neurona. Kad uvjetni odgovor "ode", zapravo se događa novi odgovor. Taj novi odgovor potiskuje stari. Dakle, stari odgovor je još uvijek negdje tamo. Ono što ljudi doživljavaju je da PTSP može nestati, ali ponekad stvari mogu potaknuti povratak.
Dobra vijest je da je recidiv simptoma obično vrlo kratkotrajan i nije vrlo jak. Ako se okidači ponavljaju, odgovori se također svaki put smanjuju. Dakle, nije baš poput preboljele prehlade, gdje virus nestaje. To je više poput prevladavanja slučaja teniskog lakta, gdje može doći do zastoja, ako su simptomi niske razine, koji se postupno poboljšavaju tijekom dugog vremena.
Odvratan: Možete li razgovarati o odgođenom napadu?
Dr. Fenn:To je stvarno dobro pitanje. Neki ljudi imaju PTSP koji se pojavljuje nakon traume, i to kroz mnogo mjeseci, pa i do godine dana, odnosno osamnaest mjeseci. Međutim, nije da će se iznenada pojaviti niotkuda. U svim slučajevima odgođenog početka koji sam vidio proučavano, osoba koja je kasnije razvila PTSP imala je neke simptome. Samo ih nije dovoljno da se kvalificiraju pod službenu dijagnozu.
Čini se da je važno i zajedničko svojstvo u tim slučajevima, a to je kasni početak pojavljuje se najčešće kod ljudi koji mnogo disociraju ili pokušavaju suzbiti svoje reakcije ili koji su izuzetno nepoželjne. Čini se da su ti napori u izbjegavanju traumatičnih sjećanja ili reakcija osuđeni na neuspjeh, ali ljudi to mogu dugo održavati.
Drugi važan dio ovog je da ukazuje na problem u samom dijagnostičkom sustavu. Sada ima puno dokaza da mnogi ljudi mogu imati ono što je poznato kao sub-sindromalni oblik PTSP-a. To je da imaju neke simptome, ali nedovoljno za dijagnozu. Jasno je da je ovaj oblik poremećaja za ljude izuzetno oslabiti. Dakle, čak i ako nemate potpun poremećaj, možda imate problem na koji treba obratiti pažnju. Očekujem da se dijagnostički kriteriji revidiraju u sljedećem ciklusu koda.
David: Ako osoba doživi zakašnjeli početak PTSP-a, da li je došlo do još jedne manje traume ili stresa kako bi ih gurnula preko ruba?
Dr. Fenn: Moglo bi biti tako, ali mislim da odgođeni napad stvarno odražava kvar mehanizma za rješavanje problema koji pokušava izbjeći problem.
Medic229thAHB: Koje bi razlike bile u posttraumatskom stresnom poremećaju iz rata ili slučaja silovanja? Da li bi imali iste simptome?
Dr. Fenn:Da, uglavnom bi imali iste simptome. Međutim, postoji razlika, ali ona je vjerojatno posljedica činjenice da većina slučajeva ratnih posljedica PTSP-a uključuje višestruke i trajne traume, gdje je silovanje obično ograničena izloženost.
David: Evo nekoliko komentara publike o onome što je večeras rečeno, a zatim ćemo nastaviti s pitanjima:
scarlet47: David, to se i meni dogodilo. Sa sedamnaest godina sam bio seksualno zlostavljan, a u četrdeset i sedam godina oduzeo me liječnik. To je iskustvo donijelo flashbacks i PTSP trideset godina kasnije!
cbdimyon:Ali zapravo je skup odgovora, zato se sindrom čini korisnijim izrazom od poremećaja.
TERET: Znam sve ove stvari o PTSP-u. Ono što moram znati je kako to prevladati. Pokušao sam sve što se čini.
Medic229thAHB: Dvadeset sedam godina imao sam PTSP. Kako to da još nije zacijelio?
David: Neki se nikad ne oporave?
Dr. Fenn:PTSP može biti vrlo težak za liječenje, ako je prisutan već duže vrijeme. Teško je reći postoje li slučajevi koji se ne oporave ili ne, jer posebno dok se ljudi prilagođavaju problemima ukorijenjuju svoje ponašanje i stav. Postoji nekoliko problema koje treba liječiti. Dakle, teško je znati koji su sve relevantni čimbenici. Ne znam točnu statistiku, ali sjećam se da sve studije liječenja koje sam vidio imaju stopu uspješnosti manju od 100%.
S tim rečenim, vrlo bih oklijevao reći da bi moglo doći do neizlječivih slučajeva. Ovisilo bi o prirodi izvorne traume, drugim postojećim problemima, trenutnim stresorima i, što je još važnije, vještini terapeuta. Većina onoga što sam vidio bila je vrlo optimistična u pogledu uspjeha liječenja. Ako se ljudi osjećaju kao da ne napreduju u liječenju, uvijek bi trebali razmotriti promjenu tretmana ili liječnika ili oboje. To bi vrijedilo za bilo koji problem.
Međutim, također je važno napomenuti da postoje neke kemijske i strukturne promjene unutar mozga i tijela. Može se dogoditi da će se neki problemi zadržavati, poput primjerice, kada povrijedite koljeno, može vam i dalje smetati, čak i nakon što se većinom zacijelilo.
David: Evo poveznice na HealthyPlace.com zajednica s problemima zlostavljanja. Možete kliknuti na ovu vezu, prijaviti se na popis e-pošte na vrhu stranice kako biste mogli biti u tijeku s ovakvim događajima. Zajednica tjeskobe je ovdje.
JeanneSoCal: Da li "veličina" traume ima ikakve veze s time koliko dugo traje? Na primjer, čini se da se veterinari u Vijetnamu bave time mnogo godina nakon toga.
Dr. Fenn: Čini se da "veličina" nije toliko važna kao što biste mislili. Neki veterinari u Vijetnamu nemaju simptome. Međutim, za Vijetnam je to za mnoge bio vrlo dugotrajan stres. Kao što sam rekao prije, čini se da je važno da mislite da ćete umrijeti, pa bih i ja mislio da je to moglo biti slučaj mnogim veterinarima. Stoga bi iz tih razloga PTSP mogao biti gori. Međutim, PTSP se može javiti i u relativno manjim traumama, poput bolovanja.
NEMA IZLAZA: Može li vas PTSP učiniti neprijateljskim?
Dr. Fenn: Da apsolutno. Ljutnja je jedan od sedamnaest simptoma koji čine sindrom. Čini se da je povezan i s povećanom uzbuđenošću tijela i s psihološkim čimbenicima.
dekam20: Kako se nosite s ponavljajućim sustavima PTSP-a?
Dr. Fenn:Ovisno o određenom simptomu, ljudi mogu naučiti određene strategije obuzdavanja. Cjelokupni tretman PTSP-a vjerojatno bi bio isti za dugoročno rješavanje poremećaja. Iako će dobar terapeut prilagoditi tretman vašim problemima.
EFE: Kako se to razlikuje od ostalih anksioznih poremećaja? Čini se da su tako usko povezani.
Dr. Fenn: Oni su u srodstvu. Razlikovanje ovisi o kroničnosti, specifičnom profilu simptoma i o tome kako ljudi reagiraju na anksioznost. Na primjer, OCD je anksiozni poremećaj kod kojeg su kompulzivni simptomi pokušaji kontrole anksioznosti. Dakle, reakcija definira problem u tom smislu. Kratki odgovor na vaše pitanje ovisi o tome kako se simptomi uklapaju u definirane dijagnostičke profile.
David:Usput, PTSP klasificiran je kao anksiozni poremećaj, zar ne?
Dr. Fenn:Da.
PatriciaO:Moj suprug poduzima šok-tretmane zbog svog posttraumatskog stresnog poremećaja. Prošle nedjelje rekao mi je da ne želi više živjeti u mom domu, a danas ga je nazvao i okrivio to za šok-tretmane i PTSP. Trebam li vjerovati u to?
David:Želim ovdje pojasniti da se za liječenje depresije otporne na liječenje koristi tretman šoka (ECT), što bi mogao biti jedan od rezultata traume. Ali nije specifičan tretman za PTSP.
Dr. Fenn:Zaista ne bih mogao reći bez da znam puno više. Mnogo puta veza ne uspijeva zbog PTSP-a, jer supružnici teško mogu preuzeti svoje simptome. Ali žao mi je, stvarno nisam mogao odgovoriti u vašem konkretnom slučaju.
Kaj: Udajem se za četrnaest dana, a udaljen sam mnogo milja od svog davatelja. Bojim se da ću uzvratiti prije petnaest godina vrlo zlostavljanom braku. Šutnuo sam depresiju (iako sam još uvijek na litiju). Malo se bojim kad imam flashback s vrlo ljubaznim, nježnim i razumljivim čovjekom. Kako se oslobodim straha i izbjegnem flashback?
Dr. Fenn: Opet, iz etičkih razloga ne mogu ponuditi savjet specifičan za vaš slučaj. Međutim, povratne pogreške su uvijek moguće nakon PTSP-a, pogotovo ako problemi nisu potpuno riješeni. Neki se problemi bolje upravljaju nego rješavaju. Ako znate da je vjerojatno da ćete osjetiti flashback ili simptome anksioznosti, dobra je ideja pripremiti se na njih. Naročito ako ljudi oko vas znaju odakle simptomi dolaze, oni se mogu najbolje pripremiti za razumijevanje i pružanje podrške.
bukey38: Kako bi se moglo pomoći nekome tko je seksualno napadnut i koji odbije terapiju, ali pokazuje klasične simptome PTSP-a?
Dr. Fenn: Uvijek teško pitanje. Moja preporuka je da možemo ponuditi brigu, ali ne možemo inzistirati. Ako i dalje budemo zabrinuti, na kraju, ako postoji povjerenje, ljudi počinju razmatrati mogućnost dobivanja pomoći i možda ih na kraju dobiju. Također može pomoći pružanje informacija koje su pomoć dostupne i učinkovite. Ponekad ljudi mogu bolje čuti poruku od nekoga manje uključenog ili od nekoga sa sličnim iskustvom iz svoje prošlosti. Dakle, dogovaranje sastanka ponekad može pomoći. Uglavnom, mislim da je upravo briga i briga na nježan način najbolji način da se ljudi izvuku iz otpora.
Lucybeary: Do koje je mjere dijete s ADD-om, koje živi u vrlo nefunkcionalnom okruženju, moglo razviti PTSP?
Dr. Fenn:To se može dogoditi i ne djeci bez ADD-a. Mogućnost, ali ne u svakom slučaju.
mothervictoria:Moj partner ima PTSP i uključen je u dugotrajan sudski postupak oko pitanja napada i podjele njihove kombinirane imovine. Je li istina da se za nju izlječenje neće početi tek nakon konačnog saslušanja?
Dr. Fenn:Izlječenje može započeti, ali malo je vjerojatno da će biti završeno dok sve ne završi. Trauma se, na neki način, još uvijek odvija.
LBH: Moj terapeut kaže da moram izbjegavati okidače, međutim, vaše se misli čini u suprotnosti s tom idejom.
Dr. Fenn:Moje čitanje dokaza istraživanja je da je izlaganje traumi neophodno i da je izbjegavanje često štetno. Međutim, u svakom konkretnom slučaju, mogu biti iznimke. Na primjer, ako netko potpuno disocira tijekom vožnje na autocesti (nakon nesreće ondje), to je opasno i treba izbjegavati pokretanje sve dok se odgovor ne može podnijeti kontrolirati.
David: Evo još nekoliko komentara publike o onome što je večeras rečeno:
Lucybeary: Kad sam putnik u automobilu, čini mi se da se pokrećem cijelo vrijeme i tako lako zaplašim. Već nekoliko godina radim EMDR terapiju.
cbdimyon:Kronično sam ljut, ne zbog incidenta, već potpunog i kroničnog neuspjeha temeljnih muških pravnih i medicinskih sustava da odgovarajuće odgovaraju na silovanje i seksualno nasilje. Moja ljutnja je baš kao da me pokreće eksplozija, napuhana bez ikakve kontrole.
Dr. Fenn: Pravni sustav često traumatizira žrtve silovanja koliko i silovanje.
Medic554: Tretmani šokiranja trebaju biti zabranjeni! Čine više loše nego dobro.
debmyster: Ja sam četrdesetdvogodišnja žena i dijagnosticirana mi je PTSP već oko petnaest godina i još dugo traje.
shariohio: Pozdrav, patio sam od napadaji anksioznosti već deset godina i još uvijek nemaju olakšanja. Toliko sam umoran od ovoga. Ne mogu nikamo otići sama i svoje frustrirajuće.
Dr. Fenn:Ako ne napredujete, razmislite o promjeni davatelja usluga. Isto vrijedi i za EMDR, terapeut je vjerojatno mnogo važniji od tehnike.
David:Evo nekoliko dobrih riječi za dr. Fenna:
Odvratan: Ovo je najkorisnija konferencija na kojoj sam bio. Dr. Fenn je vrlo dobar govornik. Hvala vam što ste ga imali, i hvala, dr. Fenn što ste došli.
Dr. Fenn:Hvala svima.
David:Ako smatrate da je naša web lokacija korisna, nadam se da ćete proslijediti naš URL prijateljima, prijateljima s popisa i drugima. http://www.healthyplace.com.
Hvala, dr. Fenn, što ste večeras bili naš gost i što ste podijelili ove informacije s nama. I onima iz publike, hvala što ste došli i sudjelovali. Nadam se da ste ga smatrali korisnom. Imamo veliku Pitanja o zlostavljanju i Poremećaji anksioznosti zajednice ovdje na HealthyPlace.com.
Hvala još jednom, dr. Fenn i laku noć svima.
Izjava o odricanju odgovornosti: Ne preporučujemo ili podržavamo nijedan prijedlog našeg gosta. U stvari, toplo vas ohrabrujemo da razgovarate o bilo kojoj terapiji, lijeku ili prijedlogu s liječnikom PRIJE nego što ih primijenite ili uvedete bilo kakve promjene u liječenju.
