Prepoznavanje i upravljanje bolesnicima s visokim rizikom za srčane aritmije tijekom modificirane ECT
J CLIN PSIHIJATRIJA 43 4
Travnja 1982. godine
JOAN P GERRING. M. D. i HELEN M SHIELDS. M D
Sažetak
Autori opisuju kardiovaskularne komplikacije ECT kod 42 pacijenta koji su bili podvrgnuti ovom postupku tijekom jednogodišnjeg psihijatrijskog referalnog centra. Dvadeset i osam posto cijele skupine bolesnika razvilo je ishemijske i / ili aritmičke komplikacije nakon ECT-a. Sedamdeset posto pacijenata koji su imali povijest, fizikalni ili EKG dokaz srčane bolesti razvilo je srčane komplikacije. Na temelju tih podataka preciznije je definirana kategorija visokog rizika za ECT. Daju se preporuke za upravljanje ovom visoko rizičnom kategorijom bolesnika s depresijom kako bi se s njima postupalo maksimalno sigurno i djelotvorno. (J Clin Psychiatry 43: 140-143.) 1982)
Stopa smrtnosti manja od 1% dosljedno je objavljena za bolesnike koji su podvrgnuti elektrokonvulzivnoj terapiji (ECT), a najčešća nuspojava je oštećenje pamćenja. Srećom, ovo je obično kratkoročni gubitak koji se upotrebom jednostranog ECT-a može umanjiti. Uz dodatak mišićnog relaksansa za izmjenu ECT-a, prijelomi više nisu druga najčešća komplikacija. Umjesto toga zauzele su se kardiovaskularne komplikacije. U ovom istraživanju definiramo psihijatrijsku populaciju visokog medicinskog rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija različite težine. Naglašavamo identifikaciju i posebnu brigu ove skupine.
način
Pregledane su karte 42 pacijenta koji su prošli tečaj elektrokonvulzivne terapije u klinici Payne Whitney (PWC) u razdoblju od 1. srpnja 1975. do 1. srpnja 1976. godine. Pet pacijenata prošlo je dva odvojena tečaja ECT u ovom vremenskom razdoblju.
Tijekom godine od srpnja 1975. do srpnja 1976., 924 pacijenta su primljena na PWC. Muškarci i 577 žena bilo je 347: 42 pacijenta ili 4,5% primili su ECT. Prosječna starost deset muškaraca koji su primali ECT bila je 51 godina, a prosječna starost 32 žene koje su primale ECT bila je 54.7 godina. Trideset tri pacijenta (78%) iz skupine dijagnosticirano je kao afektivni poremećaj. Ti su pacijenti imali prosječnu dob od 59,4 godine i primili su u prosjeku sedam tretmana. Sedam bolesnika (16%) dijagnosticirano je kao šizofrenik. Ti su pacijenti u prosjeku bili mnogo mlađi od prethodne skupine (29,4 godine) i imali su dvostruko više tretmana po pacijentu.
Sedamnaest naših pacijenata (40%) oboljelo je od srčane bolesti. U ovu su skupinu bili uključeni svi bolesnici koji su imali anginu, infarkt miokarda, kongestivno zatajenje srca, abnormalni elektrokardiogram, hipertenziju. (Tablica l)
Standardna priprema za ECT tijekom godine 1. srpnja 1975. do 1. srpnja 1976. sastojala se od fizikalnog pregleda, hematokrita, prebrojavanje hemoglobina i bijele boje, analiza mokraće, rendgenska snimka prsnog koša, rendgen lubanje, bočni rendgen kralježnice, elektrokardiogram i elektroencefalogram. Medicinski klirens, ako je bilo koja vrijednost nenormalna ili anamneza otkriva značajne medicinske probleme, dobiveno je od internista, kardiologa ili neurologa.
Psihotropni lijekovi obustavljeni su dan prije prvog liječenja, a pacijent je gladan preko noći. Sat vremena prije tretmana intramuskularno je ubrizgan 0,6 mg atropin sulfata. Psihijatriji prve i druge godine bili su u ECT apartmanu. Nakon primjene elektroda, pacijent je anesteziran intravenskim tiopentalom, sa srednjom količinom od 155 mg i rasponom od 100 do 500 mg. Za opuštanje mišića korišten je intravenozni sukcinilkolin, sa srednjim vrijednostima od 44 mg i rasponom od 40 do 120 mg. Maskna ventilacija sa 100% kisika zatim je započela nastavljajući sve do točke u kojoj je tretirana učinci sukcinilkolina su se istrošili i pacijent je mogao nastaviti disanje bez pomoć. To se obično događalo oko pet do deset minuta nakon doze. Pacijenti s plućnom bolešću trebali su imati osnovni set plinova u krvi, pri čemu zadržači ugljičnog dioksida nisu hiperventilirani. Modificirana velika mal konvulzija izazvana je električnom strujom koja je varirala od l30 do 170 volti tijekom razdoblja od 0,4 do 1 sekunde (Medcraft Unit Model 324). U deset od 17 bolesnika s poviješću, fizikalnim ili EKG dokazima kardiovaskularne bolesti, kardiološkim monitorom ili dvanaest olovnih EKG Uređaj je korišten za praćenje njihovog ritma neposredno prije, tijekom i tijekom 10-15 minuta nakon ECT tretmana.
Prosječni sistolički krvni tlak na prijemu u skupini koja nije imala kardiovaskularne komplikacije bio je 129 ± 21 mm Hg. Prosjek najviših sistolnih krvni tlak zabilježen nakon prvog ECT-a u ovoj skupini bio je 173 ± 40 mm Hg. Provedena je multivarijantna analiza na osnovnom krvnom tlaku za svakog pacijenta kako je zabilježeno na njegov prvi fizički pregled, kao i najviši krvni tlak zabilježen nakon svakog od prva četiri ECT tretmana (osim ako je pacijent imao manje od četiri tretmani). Sistolički i dijastolički tlak se povećavaju nakon svakog tretmana odvojeno u usporedbi s osnovnim krvnim tlakom.
Tečaj liječenja za depresiju sastojao se od pet do 12 tretmana koji se daju kao tri tretmana tjedno. Za liječenje shizofrenije, plan liječenja sastojao se od pet tretmana tjedno do ukupno 15 do 20 tretmana.
Rezultati
Tijekom 1. srpnja 1975. do 1. srpnja 1976. godine. 12 od 42 pacijenta (28%) koji su podvrgnuti modificiranom ECT-u u njujorškoj bolnici razvilo je aritmiju ili ishemiju nakon postupka. U bolesnika s poznatom srčanom bolešću stopa komplikacija porasla je na 70%. Ova stopa je mogla biti čak i veća da je nadzirano svih 17 srčanih bolesnika. Četvero srčanih bolesnika bez komplikacija nije nadzirano, tako da se aritmije mogu lako propustiti. 12 bolesnika koji su razvili srčane komplikacije ECT-a u potpunosti su prednjačili u ovu skupinu od 17 srčanih bolesnika (Tablica 1) s poznatom kardiovaskularnom bolešću prije ECT-a. Šest srčanih bolesnika imalo je hipertenziju u povijesti, četvero je imalo reumatsku bolest srca, četvoro je imalo ishemijsku bolest srca i tri je imalo aritmije ili povijest aritmija. Šesnaest od 17 bolesnika imalo je abnormalni elektrokardiogram prije ECT-a: među njima je troje koji su imali definitivan stari infarkt miokarda, dvoje koji su imali stari infarkt miokarda, tri druga pacijenta koji su imali blok grane snopa, četiri pacijenta s aritmijama i četvero drugih s hipertrofijom lijeve komore, anomalijom lijevog atrija ili srcem prvog stupnja blok. Trinaest od 17 pacijenata bilo je na digitalisu, šest ih je bilo na diureticima, a šest na antiaritmičkim sredstvima.
Četiri komplikacije u ovoj seriji bili su životno opasni događaji, a ostali su uglavnom bili asimptomatske aritmije. Ovo potonje uključuje ventrikularnu begeminu (dva pacijenta), ventrikularnu trigeminiju (jedan pacijent), povezane preuranjene ventrikularne kontrakcije (jedan pacijent), preuranjene ventrikularne kontrakcije (četiri pacijenta), atrijalno lepršanje (dva pacijenta) i atrijska bigemina (jedan pacijent) (Tabela 1). Komplikacije su bile razbacane u cijelom tijeku liječenja i nisu lokalizirane na početni jedan ili dva tretmana. Kao komplikacija nije uključen hipertenzivni odgovor odmah nakon ECT-a koji se javio kod većine bolesnika. Skupina od 12 bolesnika s kardiovaskularnim problemima koji su razvili kardiovaskularne komplikacije nije imala značajno veći porast sistolnog ili dijastoličkog krvnog tlaka nakon bilo kojeg od prva četiri tretmana u odnosu na sve ostale pacijenata.
Aritmije su bile najčešća srčana komplikacija. Od devet pacijenata koji su razvili aritmiju, njih šest je imalo prethodnu anamnezu ili EKG dokaz aritmije. Četiri pacijenta razvila su teške komplikacije nakon ECT tretmana. Pacijent E.S. zadržan kardiopulmonalni zastoj 45 minuta nakon petog liječenja. Istekla je unatoč intenzivnim reanimativnim naporima. Obdukcija nije otkrila dokaze nedavnog infarkta, već samo dokaze starog infarkta koji se klinički dogodio prije sedam mjeseci. Pacijent D.S, s poviješću infarkta sedam godina prije prijema, pokazao je elektrokardiografske dokaze subendokardijalnog infarkta nakon prvog ECT-a. Nakon transfera i liječenja na medicinskoj službi, DS. završio tečaj od sedam ECT. A.B. razvijena hipotenzija, bol u prsima i preuranjene ventrikularne kontrakcije nakon prvog liječenja. U bolesnika M.O. brza atrijska fibrilacija nakon drugog liječenja dovela je do ozbiljnog zatajenja srca. Potonja dva pacijenta također su prebačena u medicinsku službu prije nastavka tečaja liječenja ECT-om.
Dvadeset i osam (67%) pacijenata iz ove serije bilo je starijih od 50 godina. Iako su ne-srčane komplikacije ravnomjerno raspoređene između mlađih i starijih bolesnika. 100% srčanih komplikacija dogodilo se u dobnoj skupini starijoj od 50 godina, a 11 od 12 dogodilo se u starijoj od 60 godina. Nisu se pojavile srčane komplikacije u shizofrenoj skupini, a svi su bili mlađi od 50 godina, unatoč većem broju liječenja u ovoj skupini (tablica 2).
Četrnaest (33%) bolesnika imalo je druge medicinske komplikacije vremenski povezane s ECT-om. Najčešća nekardijalna komplikacija bio je osip koji je opažen kod šest bolesnika. opisan kao urtikarijski ili makulopapularni. U dva slučaja pacijenti su razvili prolazni laringospazam nakon ECT-a. Nijedna druga ne-srčana komplikacija ne bi bila klasificirana kao ozbiljna. Samo je jedan od 42 pacijenta imao i medicinske i srčane komplikacije.
Rasprava
Koristeći naš pregled o 42 pacijenta koji su podvrgnuti ECT tijekom jedne godine u psihijatrijskoj bolnici. identificirali smo preciznije nego ranije skupinu bolesnika s visokim rizikom za razvoj kardiovaskularnih komplikacija. Ovu skupinu čine oni bolesnici s poznatom poviješću angine, infarkta miokarda, kongestivno zatajenje srca, aritmije, reumatske srčane bolesti, hipertenzija ili neuobičajeno stanje elektrokardiogram. Zanimljivo je da su se sve teške ili po život opasne komplikacije dogodile kod pacijenata koji su imali ranije infarkt miokarda ili kongestivno zatajenje srca: čini se da su posebna podskupina visokog rizika kategorija. Budući da su svi bolesnici u ovoj seriji sa srčanim bolestima bili stariji od 50 godina, to je nemoguće reći hoće li pacijenti mlađi od 50 godina sa srčanom bolešću imati iste komplikacije stopa.
Kardiovaskularne komplikacije u ovoj seriji i u drugima vjerojatno se mogu pripisati fiziološkim promjenama koje prate ECT. Aktivnost autonomnog živčanog sustava pokreće strujni udar. Tijekom rane faze napadaja, prevladava parasimpatička aktivnost s padom brzine pulsa i krvnog tlaka. Nakon toga slijedi simpatički inducirani porast pulsa i krvnog tlaka. Otkucaji pulsa između 130 i 190 i sistolički krvni pritisci od 200 ili više uobičajeni su nakon strujnog udara čak i kod modificiranih ECT. Atropin se preporučuje svim pacijentima koji su podvrgnuti ECT-u kako bi se blokirao višak sekreta i smanjio utjecaj početnog parasimpatičkog pražnjenja. Nažalost. još uvijek postoji značajna stopa aritmija nakon atropina kao što je pokazano u našoj studiji i u drugima. Neki od njih vjerojatno su posljedica neadekvatne blokade vagala, a drugi neblokirane simpatičke stimulacije. U Dodatku. sukcinilkolin ima kolingerno djelovanje koje može biti sve ozbiljnije kod uzastopnih doza, a pokazalo se da izaziva hiperkalemiju.
Methohexital je povezan s manje aritmija od tiopentala, što je barbiturat kratkog djelovanja koji se koristio u našoj skupini bolesnika. Iako nije jasno zašto su aritmije manje metoheksitalom, preporučuje se njegova upotreba, a ne tiopental za sve bolesnike koji su podvrgnuti ECT-u.
Aritmije su bile najčešća komplikacija u našoj seriji, a činilo je deset od 13 komplikacija. Osim pacijenta M.O. - koji je razvio ozbiljan zastoj kongescije sekundarno brzom fibrilaciji atrija, aritmije primijećene nakon ECT-a u ovoj seriji bile su dobroćudne, a prestale su u roku od nekoliko minuta bez simptoma ili znakova hipotenzija. kongestivno zatajenje srca ili ishemija. Moguće je, međutim, da je aritmija doprinijela smrti E.S.
U nedavnom istraživanju Troupa i suradnika o učestalosti aritmija u skupini od 15 pacijenata koji su podvrgnuti ECT-u koji su praćeni 24-satnim Holterovim snimkama prije, za vrijeme i nakon ECT-a, nije bilo značajne razlike između broja preuranjenih atrijalnih ili ventrikularnih kontrakcija prije ECT-a i onih primijećenih tijekom ili nakon ECT-a. Nepodudarnost njihovih nalaza i ostalih izvještaja, uključujući i ovu seriju, mogao bi se objasniti u mlađoj dobi u njihovoj skupini bolesnika. Većina je bila u svojim dvadesetima, a samo je jedan pacijent stariji od 50 godina. Jednako ili veće značenje može biti i činjenica da je samo jedan pacijent stariji od 50 godina (51. godina) imao povijesne, fizičke i EKG dokaze o kardiovaskularnim bolestima.
U ovoj seriji dva pacijenta razvila ishemijske komplikacije. Ostali istražitelji ranije su izvijestili o ishemijskim promjenama EKG-a tijekom i neposredno nakon konvulzivnog razdoblja. ECT uzrokovana ishemijskim oštećenjem pretpostavlja se da je posredovana izrazitom simpatičkom stimulacijom o čemu svjedoči porast pulsa i krvnog tlaka. Blaga hipoksija, hiperkapnija i respiratorna acidoza koja mogu komplicirati ECT također mogu pridonijeti. Nije bilo statističke povezanosti između visine sistolnog ili dijastoličkog porasta krvnog tlaka nakon ECT-a i pojave ishemijskih komplikacija. Međutim, različite osjetljivosti na porast krvnog tlaka mogu igrati ulogu u komplikacijama kod pojedine osobe.
Nedavno izvješće radne skupine za ECT protokol naglasilo je pažljivo prilagođavanje obaju anestetičko sredstvo i opuštanje mišića za pojedinog pacijenta na temelju tjelesne težine i ostalo lijekovi. Naglašena je i upotreba 100% kisika putem anestetske maske 2-3 minute prije ubrizgavanja anestetičkog sredstva u bolesnika s većim rizikom. Na temelju naših podataka koji pokazuju da se aritmije i ishemijski događaji češće javljaju kod pacijenata visokog rizika kategoriji, predlažemo da se u ovoj skupini poduzmu i druge mjere opreza kako bi se umanjili morbiditet i smrtnost ECT. Dodatne mjere opreza trebaju uključivati: 1) medicinsko odobrenje od internista ili kardiologa koji je upoznat s komplikacijama ECT-a. 2) praćenje srca neposredno prije i tijekom razdoblja od najmanje deset do 15 minuta nakon ECT-a. 3) prisutnost na ECT-u osoblja obučenog za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitno upravljanje aritmijama. 4) očitavanje EKG-a prije svakog uzastopnog tretmana radi uspostavljanja značajnih promjena intervala i 5) učestali elektroliti, osobito u bolesnika na terapiji diuretikom ili digitalisom tijekom cijelog ECT-a tečaj.
I samoubilačke i ne-suicidne smrti veće su u depresivnoj populaciji, a ECT je učinkovit u smanjenju incidencije obje vrste smrti. Studije pokazuju da je ECT bolji od tricikličkih u brzini odgovora i u postotku pozitivnih odgovora. ECT izlaže pacijenta vrlo kratkom razdoblju rizika za koje vrijeme je pod izravnim nadzorom obučenog osoblja. Osim toga, triciklička primjena povezana je s različitim kardiotoksičnostima.
Iako je stopa komplikacija za ECT vrlo niska, one koje se najčešće javljaju su kardiovaskularne prirode. Nada se da će ranim prepoznavanjem i liječenjem skupine bolesnika koji su izloženi visokom riziku za njih komplikacija da će morbiditet i smrtnost ovog izuzetno učinkovitog liječenja za tešku depresiju biti smanjeni još dalje.
Reference
1. Impastato DJ. Sprječavanje smrtnih slučajeva u terapiji elektrošokovima. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS i Hanlon TE: Učinkovitost i sigurnost elektrokonvulzivne terapije (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR and Stance PC: Bilateralni i jednostrani ECU efekti na verbalnu i neverbalnu memoriju. Am J Psihijatrija 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Konvulzivne terapije. U: Sveobuhvatni udžbenik psihijatrije drugo izdanje. Uredili Freedman AM Kaplan HI i Sadock BJ. Baltimore. Tvrtka Williams i Wilkins. 1975
5. Huston PE: Psihotična depresivna reakcija. U: Sveobuhvatni udžbenik psihijatrije drugo izdanje. Uredio Freedman AM. Kaplan HI i Sadock BJ. Baltimore. Tvrtka Williams i Wilkins. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J i Gahagan LH: Kardiovaskularni poremećaji i njihovo upravljanje modificiranom elektroterapijom za psihijatrijske bolesti. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ i Herrman GR: Elektrokardiografske promjene nakon terapije elektrošokovima kod kuraliziranih bolesnika Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M i Bellet S: Elektrokardiogram tijekom elektrokonvulzivne terapije kako je proučavano radioelektrokardiografijom. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Kardiovaskularni aspekti terapije električnim šokom. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Bogati CL. Woodriff LA. Cadoret R. i ostali: Elektroterapija: Učinci atropina na EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK i Harris TH. Očekivanje i sprečavanje srčanih komplikacija u elektrokonvulzivnoj terapiji. Am J Psihijatrija 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK i Peterson C: Usporavanje otkucaja srca i ritam spajanja nakon intravenskog sukcinilkolina sa i bez intramuskularnih atropinskih preanestetika. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P i Danielsen B: Kalij u plazmi nakon suksamethoniurn i elektrokonvulzivne terapije. Acta anesteziol skand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. i dalje: Indukcija anestezije metoheksitalom i tiopentalom u elektrokonvulzivnoj terapiji. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Mali JG. Milstein V i sur.: Učinak elektrokonvulzivne terapije na srčani ritam, provođenje i repolarizaciju. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. i ostali: Srčane aritmije tijekom terapije elektrošokovima Značaj, prevencija i liječenje. Am J Psihijatrija 127: 172-175. 1970
17. Izvještaj radne skupine američkog psihijatrijskog udruženja 14: Elektrokonvulzivna terapija. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J i Hauser G: Preventilacija kisika u elektrokonvulzivnom liječenju: Predložena modifikacija tehnike. Am J Psihijatrija 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Faktor hipoksemije u terapiji elektrošokovima Am J Psychiatr) 1953
20. Smrtnost Avery D i Winokur G) u depresivnih bolesnika liječenih elektrokonvulzivnom terapijom i antidepresivima. Arch Arch Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Lijekovi i liječenje psihijatrijskih poremećaja. U Farmakološkim osnovama terapije (Peto izdanje) uredili Goodman LS i Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: pregled kardiovaskularnih učinaka i toksičnosti tricikličkih antidepresiva. Psihosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce i sur. Kardiotoksičnost amitriptilina. Lancet: 2: 561-564. 1972
Sljedeći:Praksa elektrokonvulzivne terapije
~ svi šokirani! Članci ECT
~ članci iz biblioteke depresije
~ svi članci o depresiji
