Pisma dva šokantna doktora / istraživača u zemlji
University of Health Sciences / Medicinski fakultet u Chicagu
Odjel za psihijatriju i bihevioralne znanosti
3333 Green Bay Road
Sjeverni Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331
10. listopada 1990
Poslovnica za upravljanje dozama
FDA
Soba 4-62
5600 Fisher Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR, dio 882 (Docket No. 82P-0316): Neurološki uređaji; predloženo pravilo za reklasifikaciju elektrokonvulzivnog terapijskog uređaja namijenjenog uporabi u liječenju teške depresije
Gospoda:
Imam sljedeće komentare u vezi s gore navedenim
predloženo pravilo, koje se pojavilo u Saveznom registru, god. 55,
Broj 172, str. 36578-36590, srijeda, 5. rujna 1990.
1. Ograničenje namjenske uporabe do teške depresije, kako je definirano DSM-III-R kriterijima za velike depresivne epizode s melanholijom. (odjeljak IV, str. 36580)
a. Isključivanje ne-melankoličnih glavnih depresiva.
Pet referenci koje se navode u prilog ovom predloženom ograničenju uglavnom su zastarjele - 4 od njih pojavile su se između 1953. i 1965. - posebno s obzirom na nekoliko slučajnih dodjela, dvostruko slijepa, lažna ECT kontrolirana ispitivanja koja pokazuju učinkovitost ECT u depresivnih bolesnika koji ne zadovoljavaju kriterije DSM-III-R za velike depresivne epizode sa melanholijom slijedi.
Freeman, Basson i Crighton (1978) pronašli su istinski ECT (N = 20) nadređeni lažnom ECT (N = 20) kod pacijenata koji pate od "depresivne bolesti", što su autori definirana samo kao trajna promjena raspoloženja koja prelazi uobičajenu tugu, praćena barem jednim od simptoma krivnje, nesanice, retardacije ili uznemirenost. Ova je definicija bitno manje restriktivna od one za veliku depresivnu epizodu DSM-III-R s melanholijom, koja zahtijeva najmanje 10 depresivnih značajki: najmanje 5 za velike depresivne epizode plus najmanje 5 više za melanholiju.
West (1981) pokazao je superiornost originalnog (N = 11) nad lažnim (N = 11) ECT u bolesnika s "primarnom depresivnom bolešću" dijagnosticiranom prema Feighnerovim kriterijima, a koji su znatno manje restriktivni od onih DSM-III-R za velike depresivne epizode s melanholijom jer zahtijevaju samo 5 depresivnih karakteristika za "definitivno" ili 4 za "vjerovatno" dijagnoza.
Brandon i ostali (1984) pronašli su prednost u odnosu na originalan (N = 38) u odnosu na lažni (N = 31) ECT u bolesnika koji su opisani samo kao "velika depresija", bez ikakvih specifikacija endogenosti, psihoze, melankolije ili potrebnog broja ili vrste simptoma.
Gregory i ostali (1985) izvijestili su o prednosti za istinske (N = 40) vs. sramotni (N = 20) ECT u bolesnika koji su zadovoljili ICD-9 kriterije za glavni depresivni poremećaj (296,2 / 3), koji su vrlo jednostavno i široko definirani kao "široko depresivno raspoloženje mraka i bijeda s određenim stupnjem anksioznosti ", često sa smanjenom aktivnošću ili uznemirenošću i nemirom, i mnogo manje restriktivni od kriterija DSM-III-R za velike depresivne epizode sa melanholija.
Štoviše, vlastiti sažetak podataka FDA-e u prilog predloženoj reklasifikaciji (odjeljak IV. Paragraf). A, str. 36580) uvelike se oslanja na studiju Avery i Winokur iz 1976. godine (FDA referenca br. 7) u prilog tvrdnji da ECT djeluje snažnije antidepresive od tricikličkih antidepresiva. Studija Avery i Winokur (1976), međutim, koristila je samo "vjerojatnu" dijagnozu depresije Feighnera - tj. četiri depresivna simptoma - što je daleko manje restriktivno od zahtjeva za DSM-III-R za veliku depresivnu epizodu sa melanholija.
Stoga je predloženo pravilo da se ograniči uporaba ECT uređaja u liječenju velike depresije na pacijente koji udovoljavaju kriterijima DSM-III-R za velika depresivna epizoda s melanholijom neopravdano je restriktivna i treba je proširiti odustajanjem od "s melanholijom" kvalifikator.
b. Isključenje bolesnika sa shizofrenijom.
Pozicija FDA (str. 36582) da su dokazi o djelotvornosti ECT-a kod shizofrenije neuvjerljivi jer se temelje uglavnom anegdotske i nekontrolirane studije izostavljaju razmatranje dva važna dvostruko slijepa, slučajna zadaća, lažno upravljani ECT-om studije:
Bagadia i ostali (1983.) otkrili su da je kurs od 6 istinskih ECT-a plus placeba (N = 20) terapeutski jednak tečaju od 6 lažnih ECT-ova plus 600 mg / dan klorpromazina (N = 18) u uzorku od 38 pacijenata koji su zadovoljili stroge istraživačke dijagnostičke kriterije za shizofrenija. Ovo je istraživanje značajno za isključenje pacijenata s izraženim afektivnim simptomima.
Brandon i ostali (1985.) otkrili su kurs od 8 originalnih ECT-ova (N = 9) znatno učinkovitijih od 8 lažnih ECT-ova (N = 8) u spuštanju Scagom Montgomery-Asherg-a postiže se u uzorku od 17 bolesnika s dijagnozom shizofrenih prema PSE-baziranom CATEGO program.
Uzeto zajedno s lažno-ECT kontroliranom studijom Taylor i Fleminger (1980) koju je navela FDA, ova izvješća pružaju snažne znanstvene dokaze za učinkovitost ECT u shizofreniji.
c. Isključenje bolesnika s dijagnozom manije.
U zauzimanju položaja (str. 36585) da je potrebna daljnja znanstvena studija kako bi se dokazala učinkovitost ECT u maniji, FDA napominje da je već svjesna "dobro osmišljene perspektivne studije" J.G. Small i sur (1988). Možda zato što je to jedina kontrolirana studija na tu temu, FDA je očito odlučila ne davati mu veliku težinu; potrebno je, međutim, ovu studiju smjestiti u perspektivu koja uključuje i činjenicu da gotovo svaki udžbenik o ECT, i svaki kliničar koji ima iskustva s primjenom ECT-a, slaže se da ECT nije manje učinkovit u maniji nego u melanholiji. Štoviše, studija Small i sur. (1988.) također se mora promatrati u kontekstu niza pažljivo provedenih retrospektivne studije za pregled grafikona, izvučene iz vrlo velikih uzoraka pacijenata liječenih tijekom mnogih godina (McCabe, 1976; McCabe i Norris, 1977.; Thomas i Reddy, 1982.; Black, Winokur i Nasrallah, 1987), koji pružaju uvjerljive, ako ne i konačne dokaze za značajan antimanski učinak ECT - u stvari, ne postoje kontradiktorni podaci. U tom smislu, većina stručnjaka slučaj je već smatrala dokazanim, a nedostajala mu je samo "formalnost" potvrde kontroliranim suđenjem poput onog Small i sur. (1988)
Nadalje je značajno da je nedavna studija pregleda knjige Black, Winokur i Nasrallah (1987), koja pokazuje mnogo veću učinkovitost ECT-a od litija u liječenju manije, rađena na ista institucija i s istom metodologijom kao i studija Avery i Winokur (1976), koju FDA tako istaknuto navodi u prilog većoj učinkovitosti ECT-a od antidepresiva lijekovi. Štoviše, Avery i Winokur (1976) izvijestili su da je samo 49% depresiva koji su primali ECT uživalo "značajno poboljšanje", budući da su Black, Winokur i Nasrallah (1987.) ustanovili da je 78% manira koji su primili ECT postiglo ovaj stupanj poboljšanje.
Sva ova razmatranja snažno sugeriraju da FDA treba uključiti maniju kao glavnu indikaciju za ECT u predloženom zahtjevu označavanja.
2. Predloženi uvjet označavanja da upotreba ECT-a napreduje od jednostranog prema bilateralnom smještaju, od impulsa do energije sinusnog vala i od subkritične do minimalne količine energije potrebne za izazivanje napadaja aktivnost.
Nesretni rezultat ovog dobronamjernog, ali antiterapeutskog zahtjeva jest da svi pacijenti moraju inicijalno primiti kratki desni puls - jednostrani ECT primjenjivan s doziranjem blizu praga, zanemarujući elegantnu studiju Sackeima i sur. (1987.), koja u potpunosti pokazuje da jednostrani ECT-a pravog kratkog pulsa jednostrano ECT nema značajnu terapijsku korist u depresiji. Uvjet također zanemaruje činjenicu da je jedini od 6 istinskih vs. lažne ECT studije koje nisu uspjele pokazati prednost originalnom ECT-u (Lambourn & Gill, 1978.) upotrebljavale su jednostrani ECT kratki puls (jednosatna energija) kao "aktivni" tretman.
Napokon, moji kolege i ja (Abrams, Swartz i Vedak, Arch. Post Psychiat., U tisku, kopija u prilogu) nedavno je pokazao da je visoka doza (izrazito suprathreshold) kratki desni jednostrani ECT puls jednaka u terapijskoj učinkovitosti s bilateralni ECT, za razliku od ranije studije na istom mjestu (Abrams i sur., 1983.) koja je utvrdila da je jednostrani ECT s konvencionalnim dozama mnogo manje učinkovit od bilateralnog ECT.
Srdačno,
Richard Abrams, M.D.
Profesor psihijatrije
DRŽAVNI SVEUČILIŠTE NEW YORKA U STONY BROOKU
MEDICINSKA ŠKOLA - ODJEL PSIHIJATRIJE
PP KUTIJA 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929
26. listopada 1990. godine
Podružnica za upravljanje šarama (HFA-305)
Uprava za hranu i lijekove
5600 Fisher Lane, Soba 4-62
Rockville, MD 20857
Ref: 21 CFR dio 882 utičnica # 82P-0316
Gospoda:
FDA je predložila reklasifikaciju ECT (elektrokonvulzivne terapije) uređaja u klasu II. Ograničenje u označavanju za bolesnike s "velikom depresijom s melanholijom" nije u skladu s trenutnom praksom, međunarodnim iskustvom od 1934., i brojne nedavne stručne recenzije, od kojih se ističu Kraljevski koledž psihijatara Velike Britanije 1989. (1) i Američka psihijatrijska udruga 1990. (2). Niti je u skladu s dijagnostičkim shemama koje se mijenjaju, a koje već sada počinju promatrati glavne mentalne bolesti kao različite manifestacije jednog endogenog poremećaja. U predloženom pravilu i u svom revizorskom prikazu literature o ECT-u, interna radna skupina. Od 1982. do 1988., od 10. lipnja 1988. FDA nije u potpunosti razmotrila znanstvenu literaturu, nije uspjela shvatili značenje studija i zanemarili dobro osmišljene studije, od kojih su neke citirali i derogirati.
Pozivam FDA da prepozna da su ECT uređaji, ako se pravilno koriste za izazivanje napadaja, učinkoviti za čitav niz poremećaji širi od onih navedenih u pravilu: ECT je učinkovit za endogene psihijatrijske bolesti kod kojih je psihoza može se dogoditi. U sadašnjoj klasifikacijskoj shemi (DSM-IIIR) oni uključuju (ali nisu ograničeni na) poremećaje raspoloženja od velike depresije, bipolarnog poremećaja (manične ili depresivne ili miješane faze), sa ili bez psihoze (296.xx); i shizofrenije, katatonskog tipa (295,2x). Budući da je velika vjerojatnost da će se te oznake promijeniti u sljedećih nekoliko godina (u pripremi je DSM-IV), opis populacije prikladne za ECT koje definiraju označavanje ovih proizvoda treba biti što šire kao i prevladavajući dokazi o učinkovitosti. sigurnost dopustiti.
Te je dijagnoze često teško razdvojiti, a mnogi pacijenti tijekom cjeloživotne bolesti pokazuju razne sindrome. Nije neobično da su pacijenti depresivni u jednom prijemu, psihotični i depresivni u drugom, a manični u trećem. A ta stanja mogu ili ne moraju biti povezana s melankoličnim znakovima i simptomima. Ograničavanje upotrebe tretmana na melanholičnu fazu bolesti, kao da je takva faza jedinstvena i to je greška te će na velik broj pacijenata učiniti uslugu.
Drugi su uvjerljivo argumentirali prednosti ECT-a u liječenju širokog raspona depresivnih poremećaja, posebno psihotičke depresije (3); bipolarni poremećaj s manijom (4); i shizofrenija (5). Njihovi su argumenti uvjerljivi Radnoj grupi Američkog udruženja za psihijatriju (2) i Kraljevskom fakultetu psihijatara (1). Bilo bi suvišno ponavljati njihove uvjerljive argumente, kad službenici agencije mogu te argumente čitati izravno.
Želim komentirati tri pitanja preporučenog pravila: uporabu ECT-a u sindromu katatonije, manije i preporuke za redoslijed u parametrima liječenja.
Katatonija: Kada je konvulzivnu terapiju razvio prof. Ladislas Meduna u Budimpešti 1934. godine, prvi je put upotrijebljen (i najuspješnije) u bolesnika s katatonijom. Kad su 1938. u Rimu profesori Ugo Cerletti i Luigi Bini napravili prve električne indukcije, to je bila za pacijenta s katatonijom. Katatonija je neuobičajeni psihijatrijski sindrom, ali onaj koji se javlja kod pacijenata s psihozom (katatonični) shizofrenija), kod manije i depresije (6) i sekundarnih medicinskih poremećaja, kao što su eritematozni lupus i tifusna groznica (7). Katatonija se također smatra manifestacijom toksične reakcije na antipsihotičke lijekove - sindrom je poznat kao neuroleptički maligni sindrom. Konačno, katatonija ima oblik poznat kao maligna katatonija, poremećaj koji je brzo fatalan. U svakom od tih stanja, otkriveno je da ECT spašava život (8).
Na primjer, u našoj bolnici prošle godine pozvani smo liječiti mladu ženu s lupus eritematozusom koja je razvila maligni oblik katatonije. Bila je kahektična, nije mogla izdržati niti se prehraniti te je izgubila 25% tjelesne težine. Svi medicinski tretmani propali su, nakon pet tjedana uspješno i brzo liječeni ECT-om, i bilo je dobro nakon jednogodišnjeg praćenja (9).
Uviđam da sheme APA klasifikacije, DSM-III i DSM-IIIR posebno ne prepoznaju ovaj sindrom, osim kao vrstu šizofrenije (295,2x). Ipak, ECT je spasio život u ovom sindromu i nužno je da se ovom primjenom doda obilježje (9).
Manija: Sindrom manije pojavljuje se u mnogim oblicima, od uzbuđenja i prekomjernosti, psihoze, psihoze s melankolijom i delirija. Često se razmišlja kao oličenje depresivnog raspoloženja. U povijesti konvulzivne terapije, manična stanja su identificirana kao pogodna za ECT u isto vrijeme kada su identificirana i depresivna stanja. Razvoj litija i njegova upotreba s antipsihoticima zamijenili su primjenu ECT-a na duže vrijeme dovoljno da se odredi da terapijski otporni i brzi biciklistički bolesnici bolesnika možda ne reagiraju lijek. U takvim slučajevima ECT spašava život. U našem nedavnom iskustvu liječili smo dva pacijenta u maničnom deliriju koji su neprekidno hospitalizirani dvije i tri godine. Nadalje, teško manijakalna žena sa srpastom stanicom, u drugom tromjesečju trudnoće, nije se mogla liječiti lijekovima; ECT je bio vrlo uspješan (10).
Parametri liječenja: Predloženo FDA pravilo kaže da "upotreba ECT-a treba napredovati od jednostranog prema bilateralnom postavljanju elektroda i kratkog impulsa do stimulacije sinusnog vala i od subkritičan za minimalne količine energije potrebne za poticanje napadaja. "Ova je preporuka u potpunosti u suprotnosti s postojećom praksom i preporukama nacionalnih zadataka sile (1, 2). Davanjem takve preporuke FDA se bavi medicinskom praksom, odredbom iz koje agencija očito uživa.
Odabir postavljanja elektroda određuje se prema vrsti sindroma, medicinskom statusu, potrebi za hitnošću u odgovoru te individualnoj psihologiji i zaposlenosti. Izvještaj APA iz 1990. godine ne preporučuje jednostrano postavljanje kao početni izbor za sve slučajeve; niti rezervira bilateralni plasman kao sekundarnu upotrebu. Propisano je da se svaki slučaj mora tretirati pojedinačno. U kliničkoj praksi, za pacijente koji imaju istodobnu medicinsku bolest gdje se mora razmotriti svaka izloženost anesteziji, jasno je poželjno bilateralno postavljanje elektroda. U bolesnika koji imaju vrlo suicidni ili teški manijačni oblik (posebno tamo gdje su ograničenja razmatranja) preferira se dvostrano postavljanje. Za bolesnike s ozbiljnim katatonikom, posebno ako su tihi i zahtijevaju hranjenje u cijevi, poželjno je obostrano smještanje. Upotreba jednostranih položaja elektroda s pripadajućom stopom neuspjeha reakcije od 15% očito je opasna za ove bolesnike (11).
Stimulacijske struje na razini ispod praga povezane su s neuspjelim ili neadekvatnim napadima. Epileptični napadi izazvani graničnim dozama energije očito su manje učinkoviti od onih sa suprathreshold struje (12), posebno kada su kratke pulsne struje i jednostrani položaji elektroda rabljeno (13). Nedavna istraživanja dovela su do dva nacionalna pregleda (1,2) da se raspravljaju o umjereno suprathreshold struji za indukciju napadaja i za praćenje trajanja napadaja kao indeksa učinkovitosti liječenja. Usporedbe američkog iskustva s fiksnim pulsnim strujama s fiksnom dozom sa skandinavskim / njemačkim iskustvom sa varijabilnom dozom, modificirane sinusoidne struje pronalaze veći broj propusta u liječenju u fiksnoj dozi metodologija.
Budući da je definicija adekvatnog liječenja pod aktivnom studijom, propisivanje definiranog slijeda parametara liječenja očito je preuranjeno i štetno za medicinsku praksu.
Pozdravljam FDA u nastojanju da razjasni status ECT uređaja i pozivam agenciju da pojednostavi zahtjeve za razvrstavanje i označavanje dodjeljivanjem tih uređaja Klasi II. Označavanje treba biti u skladu s više od pola stoljeća iskustva i istraživanja, te mora obuhvaćati širi spektar endogenih psihijatrijskih bolesti, uključujući afektivne bolesti teške depresije i manije, katatoničnu šizofreniju i poseban sindrom primarne i sekundarne katatonija.
No, agencija bi se trebala oduprijeti uplitanju u medicinsku praksu tražeći definirati tehničke detalje postavljanja elektroda, razinu energije i trenutne vrste i doze, ostavljajući ove pojedinosti stalnom razvoju profesije i odstupanjem od prevladavajuće prakse do sudske prakse.
Ja sam liječnik s licencom od 1945.; certificiran u neurologiji 1952, psihijatriji 1954, a psihoanalizi 1953. ECT praktikant sam od 1952.; istraživač u ECT-u od 1954. s više od 200 publikacija konvulzivne terapije; urednik (zajedno sa Seymourom Ketyjem i Jamesom McGaughom) sveska Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); autor udžbenika Konvulzivna terapija: teorija i praksa (Raven Press, New York, 1979); i glavni urednik konvulzivne terapije, tromjesečnog znanstvenog časopisa koji je objavio Raven Press, od njegovog osnutka 1985. godine. Bio sam profesor psihijatrije na raznim medicinskim školama od 1962. godine.
Srdačno,
Max Fink, dr. Sc. Profesor psihijatrije
Citati:
1. Kraljevski koledž psihijatara. Praktična primjena elektrokonvulzivne terapije (ECT). Gaskell, London, 30 str., 1989.
2. Američko psihijatrijsko udruženje. Praksa ECT: preporuke za liječenje. Trening i privilegiranje. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. i Lubrano, A.: Depresija liječena imipraminom i ECT-om: DeCarolis studija je preispitana. Am. J. Psihijatrija 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. i Glassman, A.H.: Deluzijske depresije: prirodna povijest i odgovor na liječenje. Br. J. Psihijatrija 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Relativne stope djelotvornosti za terapije delusionalne depresije. Konvulzivni Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F., i Kellams, J.J.: Uni-nasuprot bilateralnom ECT-u u liječenju manije. Konvulzivni Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. i Warmflash, V.: ECT u maniri otpornoj na liječenje. U; C. Shagass i sur. (Ur.): Biološka psihijatrija 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. i Wolpert, E.A.: Uljučiva manijakalno-depresivna psihoza s brzim biciklizmom kod 18-godišnje žene uspješno liječene elektrokonvulzivnom terapijom. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
Sljedeći:Margot Kidder potiče alternativno mentalno zdravlje
~ svi šokirani! Članci ECT
~ članci knjižnice depresije
~ svi članci o depresiji
