Američka akademija za pedijatriju: prepoznavanje i liječenje poremećaja u prehrani

Uvod u prepoznavanje i liječenje poremećaja u prehrani

Povećana učestalost i učestalost anoreksije i bulimijske nervoze kod djece i adolescenata omogućili su sve je važnije da pedijatri budu upoznati s ranim otkrivanjem i pravilnim upravljanjem prehranom poremećaji. Epidemiološke studije dokumentiraju da se broj djece i adolescenata s poremećajima prehrane neprestano povećavao od 1950-ih nadalje. Tijekom posljednjeg desetljeća učestalost pretilosti kod djece i adolescenata znatno se povećala, popraćeno nezdravim naglaskom na dijeti i gubitku težine kod djece i adolescenata, posebno u prigradske postavke; sve veća zabrinutost zbog problema s težinom djece u progresivno mlađoj dobi; rastuća svijest o prisutnosti poremećaja prehrane u muškaraca; povećava rasprostranjenost poremećaja prehrane među manjinskim stanovništvom u Sjedinjenim Državama; te utvrđivanje poremećaja prehrane u zemljama koje ranije nisu imale te probleme. Procjenjuje se da 0,5% žena adolescenata u Sjedinjenim Državama ima anoreksiju nervozu, odnosno 1% do 5% zadovoljavaju kriterije za bulimiju nervozu, te da se do 5% do 10% svih slučajeva poremećaja prehrane događa u muškaraca. Veliki je broj pojedinaca s blažim slučajevima koji ne ispunjavaju sve kriterije u Dijagnostičkom i statističkom priručniku mentalnih Poremećaji, četvrto izdanje (DSM-IV) zbog anoreksije ili bulimije nervoze, ali koji ipak doživljavaju fizičke i psihološke posljedice prehrane poremećaj. Dugotrajno praćenje ovih pacijenata može pomoći u smanjenju posljedica bolesti; Zdravi ljudi 2010 uključuje cilj koji nastoji smanjiti stopu relapsa kod osoba s poremećajem prehrane, uključujući anoreksiju nervozu i bulimiju nervozu.

Uloga pedijatra u utvrđivanju i procjeni poremećaja prehrane

Pedijatri primarne njege u jedinstvenom su položaju da otkriju pojavu poremećaja prehrane i zaustave njihov napredak u najranijim fazama bolesti. Primarna i sekundarna prevencija provodi se pregledom poremećaja prehrane kao dijelom rutinske godišnje zdravstvene zaštite, pružanje stalnog praćenja težine i visine, te pažljiva pažnja na znakove i simptome početne prehrane poremećaj. Rano otkrivanje i upravljanje poremećajem prehrane može spriječiti fizičke i psihološke posljedice pothranjenosti koje omogućuju napredovanje u kasniju fazu.

Skrbnička pitanja o prehrambenim obrascima i zadovoljstvu izgledom tijela trebaju se postaviti svim tinejdžerima i adolescentima u sklopu rutinske dječje zdravstvene zaštite. Težina i visina moraju se redovito određivati ​​(najbolje u bolničkoj haljini, jer se u odjeći mogu sakriti predmeti kako bi se lažno povećala težina). Tekuća mjerenja težine i visine trebaju se prikazati na grafikonima rasta djece kako bi se procijenilo smanjenje obaju koji može nastati kao rezultat ograničenog unosa hranjivih tvari. Indeks tjelesne mase (BMI), koji uspoređuje težinu s visinom, može biti korisno mjerenje u praćenju zabrinutosti; BMI se izračunava kao:

težina u kilogramima x 700 / (visina u centimetrima)
ili
težina u kilogramima / (visina u metrima u kvadrat).

Novo razvijene karte rasta dostupne su za oblikovanje promjena u težini, visini i BMI tijekom vremena i za usporedbu pojedinačnih mjerenja s populacijskim normama koje odgovaraju dobi. Potrebni su bilo kakvi dokazi o neprikladnoj prehrani, pretjeranoj brizi s težinom ili obrascu mršavljenja daljnja pažnja, kao i neuspjeh u postizanju odgovarajućeg povećanja u težini ili visini pri rastu djeca. U svakoj od tih situacija pažljivo procijenite mogućnost poremećaja prehrane i zatvorite praćenje u intervalima koliko i svakih 1 do 2 tjedna može biti potrebno dok se situacija ne postane čisto.

Brojna su istraživanja pokazala da većina ženskih adolescenata izražava zabrinutost zbog prekomjerne težine, a mnoge mogu dijetom pribaviti neprimjereno. Većina ove djece i adolescenata nema poremećaj prehrane. S druge strane, poznato je da pacijenti s poremećajima prehrane mogu pokušati sakriti svoju bolest, a obično nisu specifični otkrivaju se znakovi ili simptomi, pa jednostavno odbijanje adolescenta ne negira mogućnost jedenja poremećaj. Stoga je pametno da pedijatar bude oprezan slijedeći uzorke težine i prehrane vrlo usko ili upućivanje na stručnjaka koji ima iskustva u liječenju poremećaja prehrane kada sumnja. Uz to, uzimanje povijesti od roditelja može pomoći u identificiranju nenormalnih prehrambenih stavova ili ponašanja, mada roditelji ponekad mogu biti i u poricanju. Neotkrivanje poremećaja prehrane u ovoj ranoj fazi može rezultirati povećanjem ozbiljnosti bolesti ili daljnjim gubitkom težine u slučajevima anoreksija nervoze ili povećanje ponašanja zbog napuhavanja i čišćenja u slučajevima bulimije nervoze, što tada može znatno otežati poremećaj prehrane liječiti. U situacijama u kojima je adolescent upućen pedijatru zbog zabrinutosti roditelja, prijatelja ili školskog osoblja da je on ili ona prikazujući dokaze poremećaja prehrane, najvjerojatnije je da adolescent ima poremećaj prehrane, bilo početno ili u potpunosti uspostavljena. Pedijatri moraju stoga ozbiljno shvatiti ove situacije i ne smiju se uspavati u lažnom osjećaju sigurnosti ako adolescent uskrati sve simptome. stol 1 iznosi pitanja korisna za pronalaženje povijesti poremećaja prehrane i Tablica 2 prikazuje moguće fizičke nalaze djece i adolescenata s poremećajima prehrane.

---

Početna procjena djeteta ili adolescenata s sumnjom na poremećaj prehrane uključuje uspostavljanje dijagnoze; određivanje težine, uključujući procjenu medicinskog i prehrambenog stanja; i izvođenje početne psihosocijalne procjene. Svaki od ovih početnih koraka može se izvesti u pedijatrijskoj ustanovi primarne njege. Američko psihijatrijsko udruženje uspostavilo je DSM-IV kriterije za dijagnozu anoreksije i bulimijske nervoze (tablica 3). Ovi se kriteriji usredotočuju na gubitak kilograma, stavove i ponašanje i amenoreju koju pokazuju pacijenti s poremećajima prehrane. Napominjemo, studije su pokazale da više od polovice sve djece i adolescenata s poremećajima prehrane možda ne zadovoljava u potpunosti sve DSM-IV kriteriji za anoreksiju ili bulimiju nervozu, dok još uvijek imaju iste medicinske i psihološke posljedice ovih poremećaji; ti su bolesnici uključeni u drugu dijagnozu DSM-IV, koja se naziva poremećajem prehrane, a drugačije nije navedeno. Pedijatar mora biti svjestan da pacijenti s poremećajima prehrane koji nisu drugačije određeni zahtijevaju jednaku pažljivu pažnju kao i oni koji ispunjavaju kriterije anoreksije ili bulimijske nervoze. Pacijent koji je brzo smršavio, ali koji ne ispunjava sve kriterije, jer težina još nije 15% ispod te vrijednosti za koju se očekuje da će visina biti fizički i psihološki ugroženija od pacijenta nižeg težina. Također, kod rastuće djece nedostatak odgovarajuće težine i visine nije nužan gubitak težine, sam po sebi koji ukazuje na ozbiljnost pothranjenosti. Uobičajeno je i da adolescenti imaju značajno ponašanje pročišćavanja, bez epizode prejedanja; Iako ti pacijenti ne ispunjavaju sve DSM-IV kriterije bulimije nervoze, mogu postati ozbiljno medicinski ugroženi. Ova pitanja obrađena su u Dijagnostičkom i statističkom priručniku za primarnu skrb (DSM-PC) verzija za djecu i adolescente, koji pruža dijagnostičke kodove i kriterije za čišćenje i bolovanje, dijeta i probleme sa slikom tijela koji ne zadovoljavaju DSM-IV kriteriji. Općenito, određivanje ukupnog gubitka težine i statusa tjelesne težine (izračunato kao postotak ispod idealne tjelesne težine i / ili kao BMI), zajedno s vrstama i učestalost čišćenja (uključujući povraćanje i upotrebu laksativa, diuretika, ipekaca, dijetalnih tableta bez recepta ili na recept kao i upotreba gladovanja i / ili vježbanja) služe za utvrđivanje početnog indeksa težine za dijete ili adolescente koji jedu poremećaj.

Medicinske komplikacije povezane s poremećajima prehrane navedene su u tablici 4, a detalji tih komplikacija opisani su u nekoliko pregleda. Nerijetko se pedijatar susreće s većinom ovih komplikacija kod pacijenta s tek dijagnosticiranim poremećajem prehrane. Međutim, preporučuje se početna laboratorijska procjena i ona uključuje cjelovitu krvna stanica, mjerenje elektrolita, testovi rada jetre, analiza mokraće i hormon koji stimulira štitnjaču test. Mogu biti potrebni dodatni testovi (trudnoća u urinu, luteinizirajući i folikul stimulirajući hormon, prolaktin i estradiol) provodi se kod pacijenata koji su amenorejski da isključe druge uzroke amenoreje, uključujući trudnoću, zatajenje jajnika ili prolaktinom. Ostali testovi, uključujući brzinu sedimentacije eritrocita i radiografske studije (poput računalne tomografije ili magnetske rezonancije snimke mozga ili gornjih ili donjih studija gastrointestinalnog sustava), treba izvesti ako postoje nesigurnosti u vezi s dijagnoza. Elektrokardiogram treba obaviti na svakom pacijentu s bradikardijom ili nepravilnostima elektrolita. Kostna denzitometrija treba uzeti u obzir u tim amenorejama duže od 6 do 12 mjeseci. Međutim, treba napomenuti da će kod većine bolesnika s poremećajima prehrane rezultati ispitivanja biti normalni, a normalni laboratorijski rezultati ispitivanja ne isključuju ozbiljne bolesti ili medicinsku nestabilnost u ovih bolesnika.

Početna psihosocijalna procjena treba uključivati ​​procjenu pacijentovog stupnja opsesije hranom i težinom, razumijevanje dijagnoze i spremnost na primanje pomoći; procjena pacijentovog funkcioniranja kod kuće, u školi i kod prijatelja; i određivanje drugih psihijatrijskih dijagnoza (poput depresije, anksioznosti i opsesivno-kompulzivnog poremećaja), koje mogu biti komorbidne ili mogu biti uzrok ili posljedica poremećaja prehrane. Također treba ocijeniti samoubilačku ideju i povijest fizičkog ili seksualnog zlostavljanja ili nasilja. Treba procijeniti reakciju roditelja na bolest jer poricanje problema ili roditeljske razlike u pristupu liječenju i oporavku mogu pogoršati pacijentovu bolest. Potiče se pedijatar koji se osjeća kompetentno i ugodno u obavljanju potpune početne procjene. Ostali bi trebali uputiti odgovarajuće medicinske subspecijaliste i osoblje za mentalno zdravlje kako bi osigurali da se provede cjelovita procjena. Diferencijalna dijagnoza za adolescenta sa simptomima poremećaja prehrane nalazi se u tablici 5.

Nekoliko odluka o liječenju prati početnu procjenu, uključujući pitanja gdje će i prema kome se pacijent liječiti. Pacijenti koji imaju minimalna prehrambena, medicinska i psihosocijalna pitanja i pokazuju brzi preokret svog stanja biti liječen u ordinaciji pedijatra, obično u kombinaciji s registriranim dijetetičarom i mentalnim zdravljem praktičar. Pedijatri koji se ne osjećaju ugodno zbog pitanja medicinskog i psihosocijalnog upravljanja mogu uputiti ove pacijente u ovoj ranoj fazi. Pedijatri mogu odlučiti ostati uključeni i nakon upućivanja u tim stručnjaka, jer obitelj često cijeni udobnost odnosa s pružateljem dugotrajne skrbi. Pedijatri ugodni za trajnu njegu i sekundarnu prevenciju medicinskih komplikacija kod pacijenata s poremećajima prehrane mogu sami odlučiti nastaviti njegu. Teži slučajevi zahtijevaju uključivanje multidisciplinarnog specijalističkog tima koji radi u ambulantnim, bolničkim ili dnevnim programima.

Uloga pedijatra u liječenju poremećaja prehrane u ambulantama

Pedijatri imaju nekoliko važnih uloga u upravljanju pacijentima s dijagnosticiranim poremećajima prehrane. Ti aspekti skrbi uključuju medicinsko i prehrambeno upravljanje i koordinaciju s osobljem za mentalno zdravlje u pružanju psihosocijalnih i psihijatrijskih aspekata skrbi. Većina će pacijenata većinu svog stalnog liječenja obavljati u ambulantama. Iako neki pedijatri u praksi primarne njege mogu obavljati ove uloge za neke pacijente u ambulantnim ustanovama na temelju njihove razine interesa i stručnosti, mnogi pedijatri općenito ne osjećaju ugodno liječenje pacijenata s poremećajima prehrane i radije usmjeravaju pacijente s anoreksijom ili bulimijom nervozom na skrb onima koji imaju poseban stručnost. Veliki broj pedijatara specijaliziranih za adolescentnu medicinu razvio je ovaj set vještina, sa sve veći broj uključenih u upravljanje poremećajima prehrane kao dio multidisciplinarnog timovi. Pored najteže pogođenih pacijenata, većina djece i adolescenata s poremećajima prehrane upravljat će u ambulantnom okruženju multidisciplinarni tim koji koordinira pedijatar ili subspecijalist s odgovarajućom stručnošću u skrbi o djeci i adolescentima s prehranom poremećaji. Pedijatri općenito rade s kolegama iz sestrinstva, prehrane i mentalnog zdravlja u pružanju medicinske, prehrambene i mentalne skrbi koju ti pacijenti zahtijevaju.

---

Kao što je navedeno u tablici 4, medicinske komplikacije poremećaja prehrane mogu se pojaviti u svim organima sustava. Pedijatri moraju biti svjesni nekoliko komplikacija koje se mogu pojaviti u ambulantnom okruženju. Iako većina bolesnika nema elektrolitne poremećaje, pedijatar mora biti upozoren na mogućnost razvoja hipokalemičke, hipokloremičke alkaloze koja je posljedica pročišćavanje ponašanja (uključujući povraćanje i laksativ ili upotrebu diuretika) i hiponatremija ili hipernatremija koja je posljedica pijenja previše ili premalo tekućine kao dijela težine manipulacija. Endokrine nepravilnosti, uključujući hipotireozu, hiperkortizolizam i hipogonadotropni hipogonadizam, su uobičajena, s amenorejom koja vodi do potencijalno dugotrajne komplikacije osteopenije i, na kraju, osteoporoza. Gastrointestinalni simptomi uzrokovani nepravilnostima u pokretljivosti crijeva koje su posljedica toga pothranjenost, zlouporaba laksativa ili suzbijanje hrane uobičajeni su, ali su rijetko opasni i mogu zahtijevati simptomatsko olakšanje. Zatvor tijekom preporučivanja je čest i treba ga liječiti dijetalnom manipulacijom i uvjeravanjem; upotrebu laksativa u ovoj situaciji treba izbjegavati.

Komponente prehrambene rehabilitacije potrebne u ambulantnom liječenju bolesnika s poremećajem prehrane prikazane su u nekoliko pregleda. Ovi pregledi naglašavaju stabilizaciju prehrane koja je potrebna kao dio upravljanja bulimijom nervoze i režima debljanja koji su potrebni kao znak liječenja anoreksije nervoze. Ponovno uvođenje ili poboljšanje obroka i zalogaja kod osoba s anoreksijom nervozom obično se odvija postupno na taj način što u većini slučajeva dovodi do mogućeg unosa od 2000 do 3000 kcal dnevno i povećanja težine od 0,5 do 2 lb po tjedan. Promjene u obroku unose se tako da se osigura unos 2 do 3 obroka proteina dnevno (pri čemu jedna porcija iznosi 3 oz sira, piletine, mesa ili drugih izvora proteina). Dnevni unos masti treba polako preusmjeriti prema cilju od 30 do 50 g dnevno. Utezi cilja liječenja trebaju se individualizirati i na temelju dobi, visine, stupnja puberteta, premorbidne težine i prethodnih grafikona rasta. Kod postmenarhalnih djevojčica nastavak menstruacije pruža objektivnu mjeru povratka biološkom zdravlju, a težina pri ponovnom podizanju menstruacije može se koristiti za određivanje ciljane težine liječenja. Težina otprilike 90% standardne tjelesne težine je prosječna težina kojom se menstruacija nastavlja i može se koristiti kao početna ciljna težina liječenja, jer 86% pacijenata koji postignu tu težinu nastavljaju menstruaciju unutar 6 mjeseci. Za rastuće dijete ili adolescente, ciljanu težinu treba preispitati u razmacima od 3 do 6 mjeseci na temelju promjene dobi i visine. Često su potrebne bihevioralne intervencije kako bi se ohrabrili inače oklijevajući (a često i rezistentni) pacijenti da ostvare potrebne ciljeve unosa kalorija i povećavanja tjelesne težine. Iako se neki pedijatrijski stručnjaci, dječje medicinske sestre ili dijetetičari možda mogu nositi s tim aspektom sama skrb, obično je potreban kombinirani liječnički i prehrambeni tim, posebno za teže pacijenata.

Slično tome, pedijatar mora raditi sa stručnjacima za mentalno zdravlje kako bi pružio potrebnu psihološku, socijalnu i psihijatrijsku skrb. Model koji koriste mnogi interdisciplinarni timovi, posebno oni koji se zasnivaju na okruženjima iskusnim u skrbi o adolescentima, jest uspostaviti podjelu rada tako da medicinska i nutricionisti rade na problemima opisanim u prethodnom stavku, a kliničari za mentalno zdravlje pružaju takve modalitete kao individualna, obiteljska i grupna terapija. Općenito je prihvaćeno da su medicinska stabilizacija i prehrambena rehabilitacija najvažnije odrednice kratkoročnih i srednjoročnih ishoda. Individualna i obiteljska terapija, koje su posebno važne u radu s mlađom djecom i adolescentima, ključne su odrednice dugoročne prognoze. Takođe se prepoznaje da je za učinkovito djelovanje mentalnog zdravlja potrebna korekcija neuhranjenosti. Psihotropni lijekovi pokazali su se korisnim u liječenju bulimije nervoze i sprječavanju recidiva nervoze kod anoreksije kod odraslih. Ovi lijekovi također se primjenjuju kod mnogih adolescenata i mogu ih propisati pedijatar ili psihijatar, ovisno o delegiranju uloga unutar tima.

Uloga pedijatra u postavkama bolnice i dnevnog programa

Kriterije za hospitalizaciju u ustanovi za liječenje poremećaja prehrane djece i adolescenata s poremećajima prehrane utvrdilo je Društvo za adolescentnu medicinu (Tablica 6). Ti su kriteriji u skladu s onima koje je objavilo Američko udruženje za psihijatriju. potvrditi da se hospitalizacija može zahtijevati zbog medicinskih ili psihijatrijskih potreba ili zbog toga neuspjeha ambulantnog liječenja da postigne potrebne medicinske, prehrambene ili psihijatrijske napredak. Nažalost, mnoga osiguravajuća društva ne koriste slične kriterije, pa otežavaju djeci i adolescentima s poremećajima prehrane odgovarajuću razinu skrbi. Djeca i adolescenti imaju najbolju prognozu ako se njihova bolest liječi brzo i agresivno (pristup koji možda nije djelotvoran kod odraslih s dugotrajnim, dugotrajnim tečajem). Hospitalizacija koja omogućava odgovarajuće debljanje uz medicinsku stabilizaciju i uspostavljanje sigurnih i zdravih prehrambenih navika poboljšava prognozu kod djece i adolescenata.

Pedijatar uključen u liječenje hospitaliziranih pacijenata mora biti spreman osigurati prehranu nazogastričnom cijevi ili povremeno intravenski, kad je potrebno. Neki programi često koriste ovaj pristup, a drugi ga primjenjuju štedljivije. Također, budući da su ti pacijenti uglavnom pothranjeni od onih koji se tretiraju kao ambulante, možda će biti potrebno liječenje težih komplikacija. Oni uključuju moguće metaboličke, srčane i neurološke komplikacije navedene u Tablica 2. Posebna je zabrinutost sindrom ponovnog hranjenja koji se može pojaviti kod teško pothranjenih bolesnika koji prebrzo dobivaju dodatke prehrani. Referentni sindrom sastoji se od kardiovaskularnih, neuroloških i hematoloških komplikacija koje nastaju zbog promjena u fosfat iz izvanstanične u unutarćelijske prostore kod osoba koje imaju ukupni osiromašenje fosfora u tijelu kao rezultat pothranjenost. Nedavna istraživanja pokazala su da ovaj sindrom može biti rezultat upotrebe oralne, parenteralne ili enteralne prehrane. Potrebno je sporo spuštanje s mogućnošću dodatka fosfora kako bi se spriječio razvoj sindroma ponovne prehrane u teško pothranjenoj djeci i adolescentima.

Dnevni programi liječenja (djelomična hospitalizacija) razvijeni su radi pružanja srednje razine skrbi za pacijente s poremećajima prehrane kojima je potrebna više od ambulantne skrbi, ali manje od 24 sata hospitalizacija. U nekim se slučajevima ovi programi upotrebljavaju u pokušaju da se spriječi potreba za hospitalizacijom; češće se koriste kao prijelaz iz bolničke u ambulantnu skrb. Dnevni programi liječenja uglavnom pružaju njegu (uključujući obroke, terapiju, grupe i druge aktivnosti) 4 do 5 dana u tjednu od 8 ili 9 ujutro do 17 ili 18 sati. Dodatna razina skrbi, koja se naziva "intenzivnim ambulantnim" programom, također je razvijena za ove pacijente i obično pruža njegu od 2 do 4 popodne ili večeri tjedno. Preporučuje se intenzivni ambulantni i dnevni programi koji uključuju djecu i adolescente treba uključiti pedijatrijsku skrb u upravljanje razvojnim i medicinskim njihovim potrebama pacijenata. Pedijatri mogu igrati aktivnu ulogu u razvoju objektivnih, na dokazima utemeljenih kriterija za prijelaz s jedne razine skrbi na drugu. Dodatna istraživanja mogu također pomoći razjasniti druga pitanja, poput upotrebe enteralne u odnosu na parenteralnu prehranu tijekom uzgoja, kako bi poslužili kao temelj za smjernice temeljene na dokazima.

---

Uloga pedijatra u prevenciji i zagovaranju

Prevencija prehrambenih poremećaja može se odvijati u praksi i okruženju. Pedijatri primarne skrbi mogu pomoći obiteljima i djeci da nauče primijeniti načela pravilne prehrane i tjelesne aktivnosti i da izbjegnu nezdravi naglasak na težini i dijeti. Osim toga, pedijatri mogu provesti strategije probira (kao što je ranije opisano) kako bi se otkrilo rano pojavljivanje poremećaja u prehrani i budite oprezni kako bi se izbjeglo naizgled bezazlene izjave (poput "samo si malo iznad prosječne težine") koje ponekad mogu poslužiti kao preudar za početak prehrane poremećaj. Na razini zajednice postoji opći dogovor da promjene u kulturološkim pristupima težini i pitanja dijeta bit će potrebna kako bi se smanjio sve veći broj djece i adolescenata koji jedu poremećaji. Školski su programi razvijeni kako bi pokušali ostvariti ove ciljeve. Početne ocjene ovih nastavnih programa pokazuju izvjestan uspjeh u promjeni stavova i ponašanja, ali pitanja u vezi s njihovim Učinkovitost ostaje, a programi s jednim epizodom (npr. jedan posjet učionici) očito nisu učinkoviti i mogu nanijeti više štete onda dobro. U pripremi su dodatni kurikulumi i provode se dodatna vrednovanja u ovom polju. Neki su poslovi obavljeni i s medijima, u pokušaju da se promijene načini na koji su problemi s težinom i dijetom prikazani u časopisima, televizijskim emisijama i filmovima. Pedijatri mogu raditi u svojim lokalnim zajednicama, na regionalnoj i nacionalnoj razini, kako bi podržali napore koji pokušavaju promijeniti kulturne norme koje doživljavaju djeca i adolescenti.

Pedijatri mogu također pomoći u zalaganju za zagovaranje kojim se pokušava osigurati da djeca i adolescenti s poremećajima prehrane budu u stanju dobiti potrebnu njegu. Duljina boravka, adekvatnost usluga mentalnog zdravlja i odgovarajuća razina skrbi su izvor spora između onih koji redovito liječe poremećaje prehrane i industrije osiguranja.

Radi se sa osiguravajućim društvima i na zakonodavnoj i sudskoj razini kako bi se osigurala odgovarajuća pokrivenost za liječenje stanja mentalnog zdravlja, uključujući poremećaje prehrane. Grupe roditelja, zajedno s nekim iz profesije mentalnog zdravlja, vodile su ovu bitku. Da bi se pomoglo u ovom naumu, potrebna je podrška pedijatrije općenito, a posebno pedijatara.

preporuke

1. Pedijatri trebaju biti svjesni ranih znakova i simptoma poremećaja u prehrani i drugih povezanih ponašanja.
2. Pedijatri trebaju biti svjesni pažljive ravnoteže koju je potrebno uspostaviti da bi se smanjila rastuća učestalost poremećaja prehrane kod djece i adolescenata. Kada savjetujete djecu o riziku od pretilosti i zdrave prehrane, treba voditi računa da ne njeguju skrb pretjerano progresivna dijeta i kako bi se djeci i adolescentima pomoglo u izgradnji samopoštovanja dok se još uvijek bave težinom brige.
3. Pedijatri trebaju biti upoznati sa smjernicama za skrining i savjetovanje za neuredno jedenje i druga ponašanja u vezi s tim.
4. Pedijatri bi trebali znati kada i kako nadzirati i / ili uputiti pacijente s poremećajima prehrane na najbolji način bave se njihovim medicinskim i prehrambenim potrebama, služeći kao sastavni dio multidisciplinarnosti tim.
5. Pedijatre treba poticati na izračunavanje i crtanje težine, visine i BMI koristeći grafikone koji odgovaraju dobi i spolu tijekom redovitih godišnjih pedijatrijskih posjeta.
6. Pedijatri mogu igrati ulogu u primarnoj prevenciji kroz posjete uredu i intervencije u zajednici ili školi sa fokusom na probir, obrazovanje i zagovaranje.
7. Pedijatri mogu raditi na lokalnoj, nacionalnoj i međunarodnoj razini kako bi pomogli u promjeni kulturnih normi koje pogoduju poremećajima prehrane i proaktivno mijenjati medijske poruke.
8. Pedijatri moraju biti svjesni resursa u svojim zajednicama kako bi mogli koordinirati skrb raznih liječenje stručnjaka, pomažući stvoriti neprimjetan sustav između bolničkog i bolničkog liječenja zajednice.
9. Pedijatri bi trebali pomoći zagovaranju jednakosti blagodati mentalnog zdravlja kako bi se osigurao kontinuitet skrbi za pacijente s poremećajima prehrane.
10. Pedijatri se moraju zalagati za zakonodavstvo i propise koji osiguravaju odgovarajuću pokrivenost za medicinsku, prehrambenu i mentalnu zdravstveni tretman u uvjetima primjerenima težini bolesti (bolnička, dnevna bolnica, intenzivna ambulantna i ambulantni).
11. Potiču se pedijatri da sudjeluju u izradi objektivnih kriterija za optimalno liječenje poremećaji prehrane, uključujući upotrebu specifičnih modaliteta liječenja i prijelaz s jedne razine skrbi na još.

ODBOR ZA ADOLESCENU, 2002-2003
David W. Kaplan, dr. Med., MPH, predsjedatelj
Margaret Blythe, dr. Med
Angela Diaz, dr. Med
Ronald A. Feinstein, dr. Med
Martin M. Fisher, dr. Med
Jonathan D. Klein, dr. Med., MPH
W. Samuel Yancy, dr. Med

KONZULTANT
Ellen S. Rim, dr. Med., MPH

vezama
S. Paige Hertweck, dr. Med
Američki fakultet opstetričara i
ginekolozi
Miriam Kaufman, dr. Med., Dr. Med
Kanadsko pedijatrijsko društvo
Glen Pearson, dr. Med
Američka akademija za djecu i adolescente
Psihijatrija

OSOBLJE
Tammy Piazza Hurley

---

STOL 1. Specifična skrining pitanja za prepoznavanje djeteta, adolescenta ili mladog odraslog čovjeka s poremećajem prehrane

Što je najviše što ste ikada vagali? Koliko ste tada bili visoki? Kad je to bilo? Što je najmanje što ste vagali u posljednjih godinu dana? Koliko ste tada bili visoki? Kad je to bilo? Što misliš da bi trebao vagati? Vježba: koliko, koliko često, intenzitet? Koliko ste pod stresom ako propustite vježbanje? Trenutačna prehrambena praksa: zatražite specifičnosti - količine, grupe hrane, tekućine, ograničenja? 24-satna povijest prehrane? Brojanje kalorija, brojanje grama masti? Tabu hrana (hrana koju izbjegavate)? Bilo koji piće? Učestalost, iznos, okidači? Čišćenje povijesti? Korištenje diuretika, laksativa, dijetalnih tableta, ipecac? Pitajte o obrascu eliminacije, zatvoru, proljevu. Bilo kakvo povraćanje? Učestalost, koliko dugo nakon jela? Bilo koja prethodna terapija? Kakve i koliko dugo? Što je bilo, a što nije bilo od pomoći? Obiteljska povijest: pretilost, poremećaji prehrane, depresija, druge mentalne bolesti, zlouporaba tvari od strane roditelja ili drugih članova obitelji? Povijest menstruacije: dob kod menarhe? Pravilnost ciklusa? Zadnja menstruacija? Upotreba cigareta, droga, alkohola? Seksualna povijest? Povijest fizičkog ili seksualnog zlostavljanja? Pregled simptoma: Vrtoglavica, sinkopa, slabost, umor? Blijedost, lako modrice ili krvarenja? Netolerancija prema hladnoći? Gubitak kose, lanugo, suha koža? Povraćanje, proljev, zatvor? Potpunost, natečenost, bolovi u trbuhu, peckanje epigastrije? Mišični grčevi, bolovi u zglobovima, palpitacije, bolovi u prsima? Nepravilnosti menstruacije? Simptomi hipertireoze, dijabetesa, maligniteta, infekcije, upalne bolesti crijeva?

TABELA 2. Mogući nalazi fizikalnog pregleda djece i adolescenata s poremećajem prehrane
Anoreksija nervoze bradikardija Ortostatski po pulsu ili krvnom tlaku Hipotermija Srčani šum (trećina prolapsa mitralnog zaliska) Glatka, stanjiva kosa na vlasištu Udarani obrazi, užarena koža lanugo Atrofične grudi (postpubertalno) Atrofični vaginitis (postpubertalni) Pitica edema ekstremiteta Iscrpljeni, mogu nositi preveliku odjeću Ravni afekt Hladni ekstremiteti, akrocijanoza	Bulimia Nervosa Sinusna bradikardija Ortostatski po pulsu ili krvnom tlaku Hipotermija Srčani šum (prolaps mitralnog ventila) Kosa bez sjaja Suha koža parotitis Russell-ov znak (zviždak na ručke samo-izazvane emeze) Čirevi na ustima Palatalne ogrebotine Erozije zubne cakline Može izgledati sasvim normalno Druge srčane aritmije

---

TABELA 3. Dijagnoza anoreksije nervoze, bulimije nervoze i poremećaja prehrane koji nisu drugačije određeni, iz DSM-IV

Anoreksija nervoze Intenzivan strah od debljanja ili dobivanja na težini, iako premalo. Odbijanje održavanja tjelesne težine na ili iznad minimalno normalne težine dobi i visine (tj. Gubitak tjelesne težine koji vodi ka održavanju tijela težina <85% od očekivane, ili neuspjeh u očekivanom povećanju tjelesne težine tijekom razdoblja rasta, što dovodi do tjelesne težine <85% od Očekuje). Poremećena slika tijela, nepotreban utjecaj oblika ili težine na samoprocjenu ili negiranje ozbiljnosti trenutne male tjelesne težine. Amenoreja ili odsutnost najmanje 3 uzastopna menstrualna ciklusa (ona koja imaju razdoblja samo inducirana nakon terapije estrogenom smatraju se amenorejom). vrste: Ograničenje - nema redovitog napuhavanja ili čišćenja (samoinicirano povraćanje ili upotreba laksativa i diuretika). Jedenje / čišćenje od napuhavanja - redovito napuhavanje i čišćenje u bolesnika koji također ispunjava gore navedene kriterije nervoze anoreksije.

Bulimia Nervosa Ponavljajuće epizode prejedanja, karakterizirane: a. Jedenje znatno veće količine hrane u diskretnom vremenskom razdoblju (tj. U 2 sata) nego što bi ga jela većina ljudi u sličnim okolnostima u tom istom vremenskom razdoblju. b. Osjećaj nedostatka kontrole nad jedenjem tijekom natašte. Ponavljanje neprimjerenog kompenzacijskog ponašanja radi sprečavanja debljanja; tj. samoinicirano povraćanje, upotreba laksativa, diuretika, poste ili hiperex vježbanje. Bingesi ili neprikladna kompenzacijska ponašanja koja se javljaju, u prosjeku, najmanje dva puta tjedno tijekom najmanje 3 mjeseca. Na samoprocjenu neopravdano utječe oblik tijela ili težina. Do poremećaja ne dolazi isključivo tijekom epizoda nervoze anoreksije vrste: Čišćenje - redovito se uključuje u samoinicirano povraćanje ili korištenje laksativa ili diuretika. Nonpurging - koristi druga neprikladna kompenzacijska ponašanja; tj. post ili hiperex vježbanje, bez redovite uporabe povraćanja ili lijekova za čišćenje.

Poremećaj prehrane nije drugačije specificiran (oni koji ne ispunjavaju kriterije za anoreksiju nervozu ili bulimiju nervozu, po DSM-IV Svi kriteriji za anoreksiju nervoze, osim redovitih menstruacija. Svi kriteriji za anoreksiju nervoze, osim težine koja je još uvijek u normalnim granicama. Svi kriteriji za bulimiju nervozu, osim binge <3 puta mjesečno. Pacijent normalne tjelesne težine koji se redovito uključuje u neprimjereno kompenzacijsko ponašanje nakon što je pojeo male količine hrane (tj. Samoinicirano povraćanje nakon jela 2 kolačića). Pacijent koji opetovano žvače i ispljuva velike količine hrane bez gutanja. Poremećaj jedenja: ponavljajuće napitke, ali ne sudjeluje u neprimjerenim kompenzacijskim ponašanjima bulimijske nervoze.

---

TABELA 4. Medicinske komplikacije koje proizlaze iz poremećaja prehrane

Medicinske komplikacije koje proizlaze iz pročišćavanja Neravnoteža tekućine i elektrolita; hipokalemija; hiponatrijemija; hipokloremična alkaloza. Upotreba ipekaka: nepovratno oštećenje miokarda i difuzni miozitis. Kronično povraćanje: ezofagitis; zubne erozije; Mallory-Weiss suze; rijetka ruptura jednjaka ili želuca; rijetka aspiracijska pneumonija. Uporaba laksativa: iscrpljivanje kalijevog bikarbonata, što izaziva metaboličku acidozu; povećana koncentracija dušika urea i predispozicija za bubrežne kamence od dehidracije; hiperuricemija; hipokalcemija; hypomagnesemia; kronična dehidracija. S povlačenjem laksativa može doći do zadržavanja tekućine (može dobiti i do 10 lb za ​​24 h). Amenoreja (može se vidjeti u normalnih ili prekomjernih tjelesnih osoba s bulimijom nervozom), menstrualnim nepravilnostima, osteopenijom.

Medicinske komplikacije od ograničenja kalorija Kardiovaskularne elektrokardiografske nepravilnosti: nizak napon; sinusna bradikardija (od neuhranjenosti); Inverzije t valova; Depresija ST segmenta (od neravnoteže elektrolita). Produljeni korigirani interval QT-a je neuobičajen, ali pacijenta može predisponirati iznenadnu smrt. Disitmije uključuju supraventrikularne otkucaje i ventrikularnu tahikardiju, sa ili bez vježbanja. Perikardijalni izljevi mogu se pojaviti kod onih koji su jako pothranjeni. Sve srčane nepravilnosti osim onih koje su sekundarne toksičnosti emetina (ipecac) potpuno su reverzibilne s povećanjem tjelesne težine. Gastrointestinalni sustav: odgođeno pražnjenje želuca; usporena pokretljivost gastrointestinalnog sustava; zatvor; nadutost; punina; hiperkolesterolemija (od abnormalnog metabolizma lipoproteina); nenormalni rezultati ispitivanja jetre (vjerojatno iz masne infiltracije jetre). Sve reverzibilno s debljanjem. Bubrežni: povećana koncentracija dušika uree u krvi (od dehidracije, smanjena stopa glomerularne filtracije) s povećanim rizikom od bubrežnih kamenaca; poliurija (od nenormalnog izlučivanja vazopresina, rijetkog djelomičnog dijabetesa insipidus). Ukupno iscrpljivanje natrija i kalija u tijelu uzrokovano gladovanjem; 25% odstupanjem, 25% može dobiti periferni edem koji se može pripisati povećanoj bubrežnoj osjetljivosti na aldosteron i povećano lučenje inzulina (utječe na bubrežne tubule). Hematološka: leukopenija; anemija; nedostatak željeza; trombocitopenija. Endokrini: sindrom bolesnih eutiroida; amenoreju; osteopenije. Neurološki: kortikalna atrofija; napadaji.

TABELA 5. Diferencijalna dijagnoza poremećaja prehrane

Malignost, tumor središnjeg živčanog sustava Gastrointestinalni sustav: upalna bolest crijeva, malapsorpcija, celijakija Endokrini: dijabetes melitus, hipertireoza, hipopituitarizam, Addisonova bolest Depresija, opsesivno-kompulzivni poremećaj, psihijatrijska dijagnoza Ostale kronične bolesti ili kronične infekcije Sindrom vrhunske mezenterične arterije (također može biti posljedica poremećaja prehrane)