Liječenje depresije i ADHD-a: liječenje komorbidnih poremećaja raspoloženja

Komorbidna depresija i poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pozornosti (ADHD) predstavljaju jedinstven skup rizika i izazova. Kada se istovremeno javljaju, simptomi se pojavljuju ozbiljnije nego što bi bili u izolaciji. Ponekad se depresija može manifestirati kao rezultat ADHD simptoma; to se naziva sekundarna depresija. Drugi put se depresija manifestuje neovisno o ADHD-u, ali na njezine simptome još uvijek može utjecati.

Kod osoba s poremećajima raspoloženja, komorbidni ADHD povezan je s ranijim početkom depresija, češće hospitalizacije zbog depresije, češće ponavljajuće epizode i veći rizik od samoubojstva, među ostalim markerima.

Stoga je presudno pravilno upravljanje i liječenje ADHD-a i depresije. Mogućnosti za pacijente danas uključuju niz psiholoških i psihofarmakoloških tretmana, zajedno s novijim, vrhunskim pristupima. Psiholozi, terapeuti i psihijatri trebali bi razmotriti sljedeće terapije i lijekove za liječenje bolesnika s komorbiditetom ADHD i depresija.

Psihološke terapije za ADHD i depresiju

Kao i kod svakog liječenja, najbolji je pristup tome liječenje depresije a ADHD ovisi o pacijentovim individualnim potrebama. Psiholozi i terapeuti često mogu liječiti depresiju pomoću ove četiri bihevioralne terapije ili kombinacije njih.

Kognitivna bihevioralna terapija (CBT)

Jaka empirijska istraživanja pokazuju da je ova terapija učinkovita u liječenju pacijenata s depresijom. U mojoj praksi CBT obično je prva linija pristupa psihološkim terapijama.

[Možete li biti depresivni? Provjerite naš test na simptome odraslih]

CBT cilja kognitivne distorzije pomažući pacijentima da budu svjesni svojih negativnih misli i izazivajući ih da pronađu dokaze za njih. Komponenta ponašanja zauzvrat se odnosi na samouništavajuća, izbjegavajuća i na drugi način neproduktivna ponašanja. Pacijentima se mogu dati alati, poput vještina upravljanja anksioznošću, kako bi im pomogli da uspostave pozitivno ponašanje.

CBT je, međutim, teško provesti kada pacijent doživi ozbiljnu depresiju, što otežava jasno razmišljanje i inhibira terapiju za pravilno djelovanje. Psiholozi i / ili terapeuti se uvijek mogu vratiti na CBT nakon što se pacijentova depresija podigla do točke gdje može bolje obraditi misli.

Terapija prihvaćanja i predavanja (ACT)

ACT podučava neke principe CBT-a, ali umjesto da pokušava restrukturirati negativno mišljenje kao što to čini CBT, ACT usmjerava pacijente prema pasivnom priznavanju. Ako pacijent ima negativnu misao, ACT im govori da ga ne trebaju prihvatiti kao istinu - ili uložiti energiju u njegovu promjenu.

ACT se također fokusira na vrijednosti. Osobito s depresijom, pacijenti se mogu osjećati bezvrijedno - kao da ne doprinose mnogo ili nemaju svoje mjesto u svijetu. Na primjer, mnogi pacijenti s kojima radim moraju biti savršeni kako bi bili prihvatljivi. ACT cilja ovaj način razmišljanja tražeći od pacijenata da prepoznaju i artikulišu svoje sustave vrijednosti - i da izvršavaju svoje vrijednosti kroz odnose, a ne postignuća.

[Nabavite ovo besplatno izvješće: Kako prepoznati i liječiti depresiju]

Interpersonalna terapija (IPT)

Na neki način sličan ACT-u, IPT spada pod tradicionalnu psihoterapiju ili terapiju razgovorom, a usredotočuje se uglavnom na uloge koje igraju odnosi i međuljudske veze.

Pacijenti koji prolaze IPT razmotrit će pojam da dobri odnosi mogu pomoći kod depresije. Može ih se navesti da pregledaju svoje odnose i istraže mogu li određeni poremećeni odnosi uzrokovati depresiju.

Kao što je slučaj s kognitivnom terapijom, IPT možda neće biti učinkovit u bolesnika s teškom depresijom ili depresijom otpornom na liječenje (TRD). Pacijenti s tim stanjima, koji se doslovno mogu osjećati kao da nisu u stanju živjeti još jedan dan, mogu oklijevati obrađivati ​​svoje odnose na ovaj način.

Terapija dijalektičkog ponašanja (DBT)

Izvorno zamišljen za osobe s pograničnim poremećajem ličnosti, DBT otada se koristi za rješavanje mnoštva moždanih stanja i poremećaja, uključujući depresiju.

DBT je konkretna strategija i tretman temeljen na vještinama. Centrira se na četiri modula - pomnost, tolerancije u nevolji, emocionalne regulacije i sposobnosti međuljudske učinkovitosti i asertivnosti. Pažljivost može biti posebno korisna osobama sa ADHD-om. Pacijenti s ADHD-om mogu imati koristi od toga što imaju na umu svoje potencijalne distrakcije i na primjer gdje njihove misli lutaju.

Kao i CBT, DBT je za mene još jedan pristup prve linije. Otkrio sam u vlastitoj praksi da pacijenti koji pate od depresije ADHD dobro se bavite DBT-om, jer se terapija toliko usredotočuje na određene vještine i strategije koje se mogu odmah pokrenuti. Ako imam pacijenta koji je u akutnoj nevolji, smatram da je DBT najbolja terapija koju odmah upotrijebim uz lijekove. Općenito, terapije usmjerene na ponašanje, poput DBT-a, imaju tendenciju bolje u rješavanju akutnih nevolja.

Psihoparmakološki tretmani za ADHD i depresiju

Za liječenje bolesnika sa kojima se mogu koristiti razni lijekovi ADHD i depresija. Prije propisivanja psihijatri bi trebali razmotriti moguće interakcije s stimulansnim i / ili nestimulirajućim lijekovima i prisutnost depresije otporne na liječenje ili TRD. Pacijent s TRD-om možda nije dobro reagirao na jedan, dva ili više antidepresiva ili drugi tretman, ali može biti idealan kandidat za manje tradicionalne lijekove i postupke.

Psihijatri i psiholozi trebali bi komunicirati i uskladiti se s pacijentovim tretmanima. Pacijent ne bi trebao pasti da uspostavi komunikaciju između svojih liječnika.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)

Ovi lijekovi, koji omogućuju više serotonina u mozgu, najčešće se propisuju pacijentima s depresijom. SSRI uključuju:

• Citalopram (celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoksetin (Prozac)
• Fluvoksamin (Luvox)
• Paroksetin (Paxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac, ili fluoksetin, više je klasični antidepresiv, dok su neki noviji, poput Luvoxa ili Zolofta, antidepresivi koji na njih imaju anti-anksioznost.

Pacijenti sa opsesivno-kompulzivni poremećaj (OCD), koji je anksiozni poremećaj, često se propisuju, na primjer, Luvox ili Zoloft. Ova dva lijeka su antidepresivi, ali ciljaju i onu ruminativno opsesivnu prirodu koja može dovesti do depresije.

U odraslih se najčešće prijavljuju nuspojave s SSRI-om seksualne nuspojave, u rasponu od erektilne disfunkcije ili nemogućnosti postizanja orgazma. Za adolescente se može prijaviti mučnina i / ili lagano povećanje tjelesne težine.

Brojna su ispitivanja pokazala da stimulansi i nestimulansi nemaju učinak interakcije sa SSRI, pa pacijenti s ADHD-om i depresijom mogu općenito istovremeno uzimati te lijekove bez ikakvog kontraindikacija.

Triciklički antidepresivi

Triciklici ciljaju više serotonina i norepinefrina, tako da, ovisno o pacijentu, ova starija klasa antidepresiva možda najbolje funkcionira. Triciklici uključuju:

• amitriptilin
• Amoksapinje
• Desipramin (Norpramin)
• doksepin
• Imipramin (Tofranil)

Općenito, pacijenti s TRD-om imaju najviše koristi od triciklica. Međutim, većina pacijenata nije započela s tricikličkim biciklima zbog mnogih popratnih nuspojava, uključujući mučninu, vrtoglavicu i tjeskobu. Ipak, iskustvo života s kroničnom depresijom može biti toliko opterećujuće da bi pacijenti mogli biti voljni tolerirati neke negativne nuspojave tricikla.

Uzimanje u obzir osoba s ADHD-om: Poznato je da neki triciklički učinci interakcije djeluju na stimulansne lijekove.

Inhibitori monoamin oksidaze (MAOI)

MAOI su druga klasa antidepresiva koja može ciljati na jedan ili više neurotransmitera, uključujući serotonin, dopamin i norepinefrin. Najčešći propisi MAOI uključuju fenelzin (Nardil) i tranilcipromin (parnat). Neki MAOI mogu imati učinak interakcije s lijekovima koji stimulišu ADHD.

Određena hrana može izazvati ozbiljne reakcije; neki pacijenti ne mogu jesti određene sireve ili konzumirati alkohol dok uzimaju MAOI.

Imam i pacijente, koji su i više nego voljni da nikad više ne jedu sir ako im jedan od MAO-a radi kad ništa drugo nema.

Atipični antidepresivi i antipsihotici

Atipični antidepresivi uključuju:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapin (Remeron)
• Trazodon (također kod nesanice)
• Vortioksetin (Trintellix)

Ovi lijekovi ciljaju stvari koje su vrlo različite od svih ostalih klasa lijekova protiv depresije, i rezultat su našeg sve većeg razumijevanja da je depresija nijansirana i da nije ista za sve pacijent.

Antipsihotici mogu pomoći pacijentima s depresijom pomažući otpuštanju vrste konkretnog, krutog razmišljanja koje je uobičajeno u bolesnika s psihozom, a također i s depresijom. Ponekad su pacijentove misli toliko fiksirane da je vrlo teško izaći iz tog depresivnog načina razmišljanja.

Antipsihotici mogu biti vrlo korisni za pacijente s posebno teškom depresijom ili TRD-om u terapiji povećavanja. Aripiprazol (Abilify), Breksipipzol (Rexulti) i Quetiapin (Seroquel XR) su svi antipsihotici koji su FDA odobreni kao dodatna terapija za TRD.

Iako FDA nije odobren, litij bez natpisa neki psihijatri koriste i za pojačavanje liječenja depresije.

Liječenje reznih ivica za ADHD i depresiju

Elektrokonvulzivna terapija (ECT)

Javnost je percepcija manje od povoljne ECT, ali ovaj tretman može biti posebno učinkovit za određene bolesnike.

Terapija, koja uključuje stavljanje pacijenata pod anesteziju i pokretanje električnih struja kroz mozak preko elektropada, posebno je korisna za osobe s katatoničkom depresijom i / ili TRD-om.

ECT se također koristi u liječenju gerijatrijske depresije i učinkovito je liječenje bolesnika u visokom stanju rizik za samoubojstvo, poput muškaraca kavkaza starijih od 62 godine - jedna je od najviših skupina samoubojstava od svih demografija.

Što se tiče pacijenata s TRD-om, istraživanje pokazuje da ECT može biti sigurna, korisna intervencija u situacijama visokog rizika. Moja trudnica, na primjer, borila se s bipolarnom bolešću i bila je izložena velikom riziku za samoubojstvo, ali nije mogla uzimati lijekove a da to ne bi ometalo njezinu trudnoću. Umjesto toga, podvrgla se elektrokonvulzivnoj terapiji i to joj je bilo nevjerojatno korisno.

ECT sjednice traju najviše 10 minuta. Bolesnici općenito trebaju proći dva do tri ECT sesije tjedno u trajanju od oko mjesec dana, odnosno oko šest do dvanaest tretmana. Poboljšanje se može primjetiti nakon otprilike šest tretmana.

Iako su sigurnije od prakse korištene prije desetljeća, ECT nuspojave uključuju zbunjenost, retrogradnu amneziju, mučninu, glavobolju i bolove u mišićima.

Transkranijalna magnetska stimulacija (TMS)

Nazvan i ponavljajućom transkranijalnom magnetskom stimulacijom, ovaj neinvazivni tretman stimulira živčane stanice u mozgu s magnetskim poljem ciljajući dijelove poput prefrontalnog korteksa koji mogu pokazati nenormalno malu aktivnost u depresiji pacijenata. Mehanizam djelovanja nije potpuno razumljiv, ali liječenje se vrši magnetskom zavojnicom poput štapića koja se postavlja na vlasište. Pacijenti su budni tijekom postupka i osjećaju tapkanje koje odgovara pulsima iz zavojnice. FDA je dozvolila stavljanje na tržište TMS-a kao liječenje velike depresije u 2008. godini.

Pacijenti koji prolaze TMS mogu nastaviti s uobičajenim aktivnostima odmah nakon seansi. Neke nuspojave, međutim, mogu uključivati ​​nelagodu vlasišta, laganoću glavu, lagano trzanje i, rijetko, napadaje. Nema kognitivnih funkcionalnih nuspojava, poput gubitka memorije ili zbrke, povezane s postupkom. Ovaj tretman nije indiciran za pacijente s bilo kojim metalom u tijelu ili za osobe s psihozom.

TMS je vrlo učinkovit za TRD, pokazuju studije. Jedna studija iz 2012. koja je uključivala 307 pacijenata u 42 različite prakse otkrila je da je gotovo 60% imalo značajno manje depresivnih simptoma nakon TMS-a. Druga studija u 2014. na više od 250 odraslih osoba ustanovila je 30% smanjenje depresivnih simptoma nakon TMS-a, čak i nakon godinu dana praćenja, što je prilično značajno. Rezultati mogu trajati šest mjeseci, godinu dana ili duže.

Neki od mojih pacijenata s TRD-om imali su uspjeh s TMS-om. Nedostatak liječenja je, međutim, da je to značajno ulaganje u vremenu i novcu. Svaka sesija traje oko 20 do 40 minuta, a dnevno može trajati oko 25 do 30, prije nego što pacijent vidi rezultate. Ukupna cijena liječenja je oko 10 000 USD. Osiguravajuća društva obično pokrivaju dio troškova za pacijente ako barem četiri različita ispitivanja antidepresiva nisu uspjela.

Infuzije ketamina

Ketamin je halucinogeni lijek s svojstvima koja mogu biti vrlo korisni u liječenju depresije. Lijek utječe na glutamat i GABA - ekscitacijske i inhibicijske neurotransmitere mozga.

Ketamin potiče sinaptičke veze u mozgu za učenje i pamćenje, ali može blokirati i druge receptore, što dovodi do brzog antidepresiva. Studije su pokazale da lijek smanjuje ili uklanja vrlo akutne ili uznemirujuće simptome depresije, uključujući samoubilačke misli. Druga istraživanja pokazuju da 60 posto ili više pacijenata pronalazi olakšanje od depresivnih simptoma ovim infuzijama.

Lijek, koji se još uvijek smatra eksperimentalnim, koristi se za teške slučajeve depresije otporne na liječenje. Ako drugi antidepresivi nisu uspjeli i / ili ako postoji akutna suicidnost, infuzije ketamina mogu biti prikladne.

Ketamin se daje putem IV oko 40 minuta, doze se određuju prema težini pacijenta. Pacijenti su svjesni tijekom infuzije. Neki mogu izvijestiti o neobičnim percepcijama ili disocijativnim iskustvima tijekom postupka, koji uglavnom kasnije odlaze. Prva sesija je najintenzivnija, ali pacijenti se mogu vratiti normalnim aktivnostima oko 30 do 45 minuta nakon infuzije. Neke poznate nuspojave uključuju mučninu, pospanost i osjećaj neobičnosti. Olakšanje obično traje jedan do tri tjedna, što je kraće nego što je vidljivo kod većine antidepresiva.

Kao i TMS, infuzije ketamina su investicija. Tipično liječenje obuhvaća šest infuzija tijekom dva do četiri tjedna. Infuzije nisu uvijek pokrivene osiguranjem i mogu koštati od 300 do 800 dolara po liječenju.

FDA je do sada odobrio samo ketamin kao anestetik, a nije ga odobrio kao antidepresiv niti za liječenje depresije. Ipak, lijek se koristi u klinikama s puno dobrih rezultata i vrlo obećavajućim istraživanjima. Potrebne su, međutim, dugoročne studije. Na primjer, rizik od ovisnosti nije poznat, premda preliminarne studije pokazuju da to nije uobičajeno, vjerojatno zato što doze visoko nadziru i upravlja liječnik.

Godine 2019. FDA je odobrila Esketamin, pod robnom markom Spravato - sprej za nos koji sadrži svojstva ketamina u kombinaciji s oralnim antidepresivima. Ovaj je lijek rezerviran samo za osobe s TRD-om, a odobren je nakon početnih ispitivanja da je lijek izuzetno učinkovit u smanjenju simptoma TRD-a. Nuspojave ovog tretmana uključuju sedaciju, neka disocijativna iskustva, mučninu, tjeskobu, vrtoglavicu i povraćanje. Zdravstveni radnici nadziru pacijente najmanje dva sata nakon primjene doze. Lijekovi su dostupni samo u okviru Procjene rizika i strategije ublažavanja, pa pacijenti ne mogu voziti ili upravljati teškim strojevima ostatak dana na koji su drogu primili, između ostalog ograničenja.

[Pročitajte sljedeće: „Živim i sa ADHD-om i sa depresijom“]

Ažurirano 25. veljače 2020. godine