Smjernice i izazovi bipolarnog poremećaja koji kasne životne dobi

Bipolarni poremećaj u gerijatrijskoj populaciji i koji su bipolarni lijekovi učinkoviti za liječenje starijih osoba s bipolarnošću.

"U vezi s bipolarnim poremećajem u gerijatrijskoj populaciji, u stvari nemamo objavljene smjernice", započeo je Martha Sajatović, dr. Med., U svom obraćanju na 17. godišnjem sastanku Američkog udruženja za gerijatriju Psihijatrija. Iako postoje smjernice za liječenje bipolarnog poremećaja u općoj populaciji, ove smjernice "sigurno nisu kuharice za kliničari, ali stvarno nam nude neke smjernice i korisne preporuke za vrlo složeno stanje kod naših pacijenata ", priznala je.

Ali što smjernice, poput onih koje je objavilo Američko psihijatrijsko udruženje, veterani Administracija (VA) i Britansko udruženje za psihofarmakologiju kažu o liječenju bipolara u kasnom životu poremećaj? Doktor Sajatović upozorio je da ova značajna populacija bolesnika ima jedinstvena pitanja, budući da stariji pojedinci koji razviju bipolarni poremećaj mogu imati novonastali oblik bolesti. "Na temelju postojećih podataka, možemo procijeniti da je stopa prevalencije 10% u osoba starijih od 50 godina. I to iznenađuje puno ljudi koji imaju ideju da je to rijetka ptica. "

Nema podataka, samo činjenice

Iako liječenje starijih pacijenata može slijediti iste principe kao i za druge skupine bolesnika, postoji ozbiljan nedostatak podataka specifičnih za kasni život bipolarni poremećaj, objasnio je dr. Sajatović, izvanredni profesor na Odjelu psihijatrije na Medicinskom fakultetu Sveučilišta Case Western Reserve, Cleveland. "Zapravo, ako pogledate smjernice o liječenju, one se stvarno bave samo skrbi starijih osoba s bipolarnim poremećajem na vrlo općenite načine. Puno je nagađanja. Ono što nemamo su jasne i posebno usmjerene smjernice liječenja bipolarnog poremećaja u kasnijoj životnoj dobi. "

Što se događa ako nema jasnih smjernica temeljenih na dokazima? Citirala je studiju Shulmana i suradnika, u kojoj je njegov tim analizirao trendove propisivanja u zajednici starijih od 66 godina iz programa Ontario u Kanadi, programa liječenja od 1993. do 2001. godine. "Vrlo zanimljivo, tijekom tog razdoblja, broj novih litij recepti su pali sa 653 na 281. Broj novih valproat korisnika je 2001. godine prešlo 183 na preko 1.000.

"Broj novih korisnika valproata nadmašio je broj novih korisnika litija u 1997. godini, pa dok je krivulja iz litija padala, krivulja valproata bila je u porastu i prešla se 1997. godine. Ovaj se trend primjetio čak i kad su pacijenti s demencijom bili isključeni iz analize, tako da se stvarno radilo o bipolarnom poremećaju u kasnom životu. Jasno je da kliničari i pacijenti ovdje razgovaraju sa svojim nogama. Nemamo podatke koji kažu da bi to trebalo učiniti, ali to se događa. "

VA protiv Zajednice

Doktor Sajatović također je pregledao studiju registra psihoze VA, gledajući bipolarni poremećaj u VA sustavu i modifikatore kliničke skrbi povezane s dobi. Zanimljivo je kako je izvijestila da u bazi podataka VA s bipolarnim poremećajem ima više od 65 000 pojedinaca, a više od četvrtine starijih je od 65 godina. "Ne morate biti statističar da biste shvatili gdje idemo s tim. Veliki je broj pojedinaca koji napreduju u kasnijoj životnoj dijagnozi bipolarnog poremećaja. "

Nakon što je identificirana skupina bipolarnih poremećaja, dr. Sajatović se usredotočio na njihove obrasce liječenja, koje su bile u suprotnosti s nalazima Shulmana i drugih. Pojedinci su stratificirani u tri dobne skupine: 30 i mlađi, 31 do 59, te 60 i stariji. Otkrila je da 70% pacijenata kojima je propisan stabilizator raspoloženja primaju litij. "U VA VA sustavu litij je bio stabilizator raspoloženja odabranim dugim hicem. Vrlo se razlikuje od onoga što se događa u zajednici ", primijetila je. Doktor Sajatović je dozvolio da nije jasno jesu li to pacijenti koji se već liječe litijem ili nalazi su odraz VA populacije, koju prate duže vrijeme od fragmentirane zajednice uzorak.

Upotreba valproata primijećena je u 14% do 20% VA, što je prilično malo manje od uporabe litija; karbamazepin upotreba je bila slična valproatu. "Mali je broj bio na dva ili više uzročnika - opet, različit od uzorka iz zajednice u kojoj vidite puno više polifarmacije", primijetila je.

Zanimljiva je i priča o korištenju antipsihotskih lijekova, jer je dr. Sajatović izvijestio da je 40% pacijenata propisano oralni antipsihotik. olanzapin bio najčešći propisivani atipični antipsihotik u sustavu VA, u dobnim skupinama, praćen risperidonom, mada risperidon još nije imala FDA indikaciju za bipolarni poremećaj.

Za i protiv litija

Litij je najopsežnije proučavan lijek za bipolarni poremećaj u starijih osoba. To je učinkovit stabilizator raspoloženja kod starijih odraslih osoba i ima antidepresivno djelovanje kod nekih pacijenata, rekao je dr. Sajatović. Izvještava se da je učestalost akutne toksičnosti s litijem kod gerijatrijskih bolesnika u rasponu od 11% do 23%, a kod medicinski bolesnih stopa stopa može biti i 75%.

Na temelju svojih iskustava dr. Sajatović je kliničarima dao sljedeće preporuke: Kada propisivanjem litija starijim osobama, smanjite dozu za jednu trećinu do polovice one koja se daje mlađima pacijenata; doza ne smije prelaziti 900 mg / dan. Treba obaviti osnovni pregled bubrežne funkcije, elektrolita i glukoze u krvi na brzinu, kao i EKG. „Postoje neke kontroverze oko ciljanih koncentracija u serumu. Ono što znamo iz gerijatrijskih podataka jest da pacijenti koji su u višim razinama u krvi imaju bolju kontrolu nad simptomima bipolarnog poremećaja, ali vjerojatnije je da će postati toksični. Stoga će vjerojatno podnijeti nižu razinu krvi i trebat će održavati liječenje nižim razinama krvi. "Litij može predstavljati problem, posebno na višim razinama u krvi", rekla je.

---

Ostala sredstva - Valproat i Carbamazepin

valproat mnogi kliničari sve više koriste za bipolarni poremećaj kao sredstvo prve linije, "ali opet, nemamo kontrolirane podatke. Nisu objavljena randomizirana kontrolirana ispitivanja bipolarnog poremećaja. "Iako nema kontroliranih podataka za upotrebu valproata u sekundarnim manija, dr. Sajatović preporučio je - nakon EKG-a i pregleda na jetrene enzime i krvne pločice - tipičnu početnu dozu od 125 do 250 mg / dan s postupnom dozom titracija. Za pacijente s bipolarnim poremećajem uobičajeni raspon doza trebao bi biti od 500 do 1.000 mg / dan; pacijenti s demencijom mogu zahtijevati niže doze.

Valproate nije bez opasnosti, upozorila je, posebno na višim razinama u serumu. U literaturi se preporučuje terapijski raspon od 65 do 90 mg / dan. karbamazepin koristi se s umjerenom učestalošću; iako njegove nuspojave mogu biti problematičnije od onih koje imaju valproat, možda će biti poželjnije litij u sekundarnim maniama, objasnila je. Screening je prilično sličan onome za valproat, a odgovarajuća doza je 100 mg jednom ili dva puta dnevno i može se povećati na 400 do 800 mg / dan. "Malo zastrašujućeg u vezi s karbamazepinom je to da se može pojaviti autoindukcija tijekom prva tri do šest tjedana i možda će vam trebati povećana doza tijekom ovog vremenskog okvira. Prije toga provjerite razinu u serumu ", savjetovao je dr. Sajatović.

Što je s atipičnim antipsihoticima?

VA baza podataka ukazuje da se 40% starijih pacijenata liječi antipsihoticima; nažalost, većina izvještaja otvorena je i retrospektivna, rekao je dr. Sajatović. klozapin, risperidon, olanzapin, i kvetiapin za sve se navodi da su od koristi starijim pacijentima s bipolarnim poremećajem. Svi osim klozapina, istaknula je, imaju odobrenje FDA za liječenje bipolarnog poremećaja. Klozapin se koristi za liječenje vatrostalnih bolesti, prvenstveno kod manije. "Mi zapravo podkorjenjujemo klozapin u vatrostalnoj mani. A to je sigurno točno u VA-u ", rekla je.

Korištenje lamotrigin sve više postaje problem, a opet, nema podataka specifičnih za lamotrigin, istaknuo je dr. Sajatović. Prema podacima koje je iznijela na godišnjem sastanku Američkog psihijatrijskog udruženja za 2004. godinu, čini se da stariji odrasli ljudi mogu tolerirati lamotrigin bolje nego litij, što nije bilo neočekivano otkriće, s obzirom na postojeće podatke o toksičnosti. "Nedostatak lamotrigina je u tome što ga nećete moći brzo titrati. Potreban vam je mjesec dana kako bi ljudi dobili terapijske doze. "Prema tome, ona ga ne preporučuje kao sredstvo prvog lijeka za maniju, a studije ne podržavaju tu upotrebu. "Ali posebno za osobe s recidivirajućom bipolarnom depresijom, ovo bi mogao biti vrlo lijep spoj", dozvolila je, a objavljene su i studije slučaja u kojima se podržava njegova upotreba u starijih osoba.

Treba li kliničar promijeniti lijekove pacijenta na temelju zabrinutosti o nuspojavama? "Glavna strana britanskih smjernica je ići s litijem osim ako nema razloga za to, poput nuspojava. Čini se da je američka psihijatrija malo otvorenija prema drugim agentima, posebno atipičnim, iako bi to moglo biti posljedica marketinških snaga. Točka da nema jamstva da će pacijent reagirati na atipično je valjana. "

Izvor: Neuropsychiatry Reviews, Vol. 5, broj 4, lipanj 2004

Sljedeći: Upravljanje Manijom u starijim osobama
~ knjižnica bipolarnog poremećaja
~ svi članci o bipolarnom poremećaju