Sveobuhvatno upravljanje Manijom u starijih osoba

Manična depresivna bolest je biološki poremećaj mozga koji proizvodi značajne promjene raspoloženja i psihoze. Manija u starijih osoba javlja se u tri oblika: (1) Bipolarni bolesnici koji ostare (2) stariji bolesnici sa postojeću depresiju koja razvija manične simptome i (3) starije bolesnike koji se prvi put susreću s manijom. Manija koja kasno počinje sa životom relativno je neuobičajena i može signalizirati osnovne neurološke bolesti, npr. Moždani udar, tumor na mozgu itd. Otprilike 5% starije psihijatrijske jedinice čine manijaku. Među starijim pacijentima s manijom (tablica 1) 26% nema povijest poremećaja raspoloženja u prošlosti, 30% ima postojeću depresiju, 13% ima maniju i 24% ima organsku bolest mozga. Iako je životni vijek bipolarnih afektivnih poremećaja vjerojatno kraći nego kod općih populacije zbog samoubistava i alkoholizma, mnogi bipolarni bolesnici prežive u sedmom ili osmom desetljeće. Prirodna povijest bipolarnog afektivnog poremećaja u starijih osoba je nejasna, iako uzdužna studije pokazuju da neki bipolarni pacijenti imaju skraćenje ciklusa i povećanu ozbiljnost bolest.

Što uzrokuje nestabilnost raspoloženja u starijih bipolarnih bolesnika?

Dobro kontrolirani bipolarni pacijenti postaju nestabilni iz više razloga. Pacijenti imaju pogoršanje simptoma kao rezultat:

1. nepoštivanje lijekova
2. medicinski problem
3. prirodna povijest, tj. promjene simptoma tijekom vremena
4. smrt njegovatelja
5. delirijum
6. zlouporaba tvari
7. inter-trenutna demencija

Stariji bipolarni bolesnici koji imaju akutno pogoršanje simptoma trebaju pažljivu procjenu kako bi se isključio delirij. Stariji psihijatrijski pacijenti pokazuju visoku stopu zlouporabe alkohola i prekomjernu uporabu sedativa na recept koji proizvode delirij. Uznemireni, delirirani pacijenti mogu se činiti manički. Psihoze, uznemirenost, paranoja, poremećaj sna i neprijateljstvo simptomi su zajednički za obje bolesti. Oduševljeni bipolarni pacijenti često će imati značajan pad rezultata Mini-Mentalnog pregleda od početnih, dok pacijenti s kooperativnim manijama trebaju imati stalne rezultate.

Prekid liječenja koji stabilizuje raspoloženje je čest problem u starijih bipolarnih bolesnika. Pacijenti prekidaju lijek iz više razloga:

1. novi medicinski problem
2. neispunjenje
3. smrt njegovatelja i gubitak podrške
4. prekid liječenja zbog uočenih komplikacija lijekovima.

Razinu u krvi treba redovito pratiti kod svih bipolarnih bolesnika. Antimanski lijekovi mogu se prekinuti tijekom ozbiljne medicinske bolesti tijekom koje pacijent više ne može uzimati oralne lijekove te ih je potrebno što prije ponovo započeti. Liječnici ne bi smjeli prekinuti antimikanske lijekove dulje od dva ili tri dana bez traženja konzultacija psihijatra. Bipolarni pacijenti će ponekad prekinuti lijekove kada supružnik ili njegovatelj umre, a pacijent izgubi mehanizme psihosocijalne podrške. Liječnici primarne njege ponekad će prekinuti litij ili tegretol zbog uočenih nuspojava. litij i Tegretol su bitni za održavanje stabilnosti raspoloženja za mnoge bipolarne bolesnike. Povišena BUN ili kreatin nije automatska indikacija za obustavu litija. Pacijenti bi trebali imati 24-satno prikupljanje urina, a bolesnike s klirensom kreatinina ispod 50 ml u minuti, trebaju ih uputiti na nefrolog na konzultacije. Mnogi stariji bipolarni bolesnici s povišenim BUN-om i kreatininom koji primaju litij NEMAJU nefrotoksičnost uzrokovanu litijem. Povišena ispitivanja bubrežne funkcije uobičajena su u starijih osoba. Litij, tegretol ili valproična kiselina NE treba prekinuti zbog medicinskih problema ukoliko se ne savjetuje internista ili subspecijalista ili postoji hitno stanje.

Savjetnici bi trebali biti obaviješteni da će prekid uzimanja antimikanskih lijekova vjerojatno dovesti do ponovne pojave. Akutna manija često će destabilizirati medicinske probleme starijih bipolarnih bolesnika. Manični stariji pacijenti koji su pod stresom psihotičnom agitacijom mogu prekinuti sve lijekove uključujući srčane lijekove, antihipertenzive itd. Kliničari moraju pažljivo odmjeriti medicinski rizik od trajne antimanjičke terapije koji predstavlja medicinski rizik od akutne psihoze. Ova odluka zahtijeva jasnu komunikaciju između medicinskih stručnjaka, psihijatra, pacijenta i obitelji.

---

Medicinski problemi i gubitak voljenog mogu rezultirati i nestabilnošću raspoloženja

Novi, neprepoznati medicinski problemi poput bolesti štitnjače, hiperparatireoidizma, toksifilna toksičnost mogu nalikovati mani. Mnogi lijekovi mogu destabilizirati raspoloženje. Antidepresivi i steroidi obično izazivaju manične simptome, ali ACE inhibitore (enzim koji pretvara angiotenzin); suplementacija štitnjače i AZT također će izazvati maniju kod starijih osoba.

Gubitak supružnika ili njegovatelja uobičajen je kod starijih bipolarnih bolesnika. Obitelji brinu o većini starijih bipolarnih bolesnika, a većina njegovatelja su supružnici. Stres tuge zbog bolesti ili smrti njegovatelja često će pokrenuti afektivne simptome kod inače stabilnih bolesnika. Odsustvo podrške njegovatelja otežat će upravljanje pacijentom. Nepridržavanje je uobičajeno u ovoj situaciji i tim za liječenje trebao bi nastojati ponovo uspostaviti antimička ili antidepresivna sredstva dok pokušava organizirati životne okolnosti za pacijente. Kućne zdravstvene usluge, skrbnici i ostala kućna njega su od pomoći. Akutna bolnička bolnica praćena djelomičnom bolničkom skrbi koja je možda potrebna kako bi se pacijent ponovno stabilizirao.

Prevalencija demencije u starijih bipolarnih bolesnika nije poznata, mada, istraživanja sugeriraju brojke slične općoj populaciji. Kliničke karakteristike demencije nisu dobro opisane u bipolarnih bolesnika; međutim, mnogi pacijenti nalikuju tipičnim Alzheimerovim ili vaskularnim demencijama. Mini-mentalni pregled može se koristiti za skrining na demenciju kod bipolarnog pacijenta. Čini se da pacijenti s dubokom depresijom imaju demenciju, što se često naziva i depresivnom pseudo-demencijom. Teško manijačni pojedinci mogu se pojaviti zbunjeni ili bijesni, posebno kod pacijenata s teškim poremećajem misli. Dementni bipolarni pacijenti zahtijevaju pažljivu procjenu zbog složene psihofarmakologije. Bubrežno zatajenje, hipokalcemija, hipotireoza i hiperparatiroidizam moraju biti isključeni kao uzrok oštećenja kognitivnih sposobnosti kod bipolarnih bolesnika. litij i Tegretol toksičnost se također može maskirati kao oštećenje kognitivnih sposobnosti. Svi bipolarni bolesnici s demencijom trebaju pažljivo i pažljivo ocjenjivanje kako bi se isključili uzroci zbunjenosti koji se mogu liječiti. Kontrola više simptoma postaje teža kad bipolarni pacijenti razviju demenciju. Dementno bipolarni pacijenti mogu zahtijevati češću hospitalizaciju i dugotrajno liječenje u djelomičnim bolničkim uvjetima. Standardni tretmani za Alzheimerovu bolest, npr. Aricept, nije dokazano da pomažu u bipolarnom bolesniku s demencijom. Bipolarni bolesnici s demencijom trebali bi nastaviti primati lijekove za stabilizaciju raspoloženja.

Lijekovi za liječenje starijih bipolarnih bolesnika

Većina maničnih bolesnika reagira na jedno sredstvo u kombinaciji s odgovarajućim dozama neuroleptika. Kliničari bi trebali izbjegavati dugotrajnu terapiju benzodiazepinom u bipolaru s demencijom. Male doze benzodiazepina kratkog poluživota, poput Ativana, mogu se koristiti za bolničko upravljanje akutnim agitacijama, ali ti lijekovi povećavaju rizik od nastanka delirija i padova. Ozbiljne medicinske komplikacije od litija uključuju dijabetes insipidus, zatajenje bubrega, hipotireozu i pogoršanje srčane bolesti (npr. Sindrom bolesnog sinusa). Stariji pacijenti su osjetljiviji na toksičnost litija, uključujući zbunjenost i nestabilnost. Tegretol uzrokuje hiponatremiju (nizak natrij), neutropeniju (nizak broj bijelih krvnih stanica) i ataksiju (nestabilnost). Valproična kiselina uzrokuje trombocitopeniju (niski trombociti). Ako su simptomi kontrolirani, pacijenti se mogu održavati na razini subterapeutskog u krvi svakog lijeka. Simptomatske bolesnike treba titrirati u srednji terapijski raspon da bi se utvrdila djelotvornost lijekova. Nikada ne prelazite terapijsku antikonvulzivnu ili antimikansku razinu, osim ako u zapisu nije dokumentirano određeno obrazloženje. Gabapentin (Neurontin) i drugi novi antikonvulzivi nisu se pokazali učinkoviti u starijih bolesnika s bipolarnim poremećajem, iako se Neurontin obično koristi za kontrolu maničnih simptoma.

Atipični antipsihotici, npr. olanzapin ili Seroquel, vjerojatno su bolji od standardnih neuroleptika, npr. Haldol. Stariji antipsihotički lijekovi imaju manji učinak na stabilizaciju raspoloženja i veću stopu EPS-a poput parkinsonizma Tardivna diskinezija (TD) koja se javlja kod 35% starijih bipolarnih bolesnika. Kronična neuroleptička primjena stvorit će TD kod većine rizičnih bipolarnih bolesnika u roku od 35 mjeseci od terapije, za razliku od 70 mjeseci za shizofrenike. Te su brojke još gore kod starijih osoba.

Nadmoćnost tipičnih nasuprot atipičnim lijekovima u liječenju starijih bolesnika s bipolarnim afektivnim poremećajem ostaje kontroverzna. Većina studija zaključuje da noviji lijekovi pružaju bolju kontrolu maničnih simptoma. Novi atipični lijekovi, uključujući serokvil, olanzapin i risperdal, široko su propisani u svim dobnim skupinama. Ovi lijekovi korisni su starijim bipolarnim pacijentima jer imaju manje nuspojava, a jednako su učinkoviti kao i tipični antipsihotici. Atipični antipsihotičari mogu se koristiti za upravljanje pacijentima koji ne mogu uzimati stabilizatore raspoloženja ili koji ne reagiraju na pojedinačnu terapiju. Svaki od atipičnih antipsihotika kompatibilan je s glavnim stabilizatorima raspoloženja poput litija, tegretola i valproične kiseline. Stariji bolesnici s bipolarnim afektivnim poremećajem imaju veće rizike za tardivnu diskineziju. Atipični lijekovi imaju nižu stopu rizika od EPS-a. Olanzapin i risperidon ponašati se poput tipičnih antipsihotičkih lijekova visoke potencije, dok je seroquel više sličan tipičnom antipsihotiku niske potencije. Nedostatak injekcijskih pripravaka za akutnu agitaciju i odsutnost depo-preparata za dugoročna psihotropna sukladnost s lijekovima značajan je nedostatak upotrebe atipičnih antipsihotike. Atipični lijekovi su skuplji od starijih lijekova.

Bipolarni afektivni pacijenti koji su prethodno odgovarali na kratke tečajeve tipične antipsihotičke terapije trebali bi te lijekove ponovno uspostaviti. Pacijente koji ne daju tipične antipsihotike ili bolesnike koji razviju značajan EPS trebalo bi započeti s atipičnim lijekovima. Bolesnici kojima je potrebna sedacija mogu se poboljšati lijekom Seroquel, dok bolesnici s ortostatskom hipotenzijom ili blagom zbunjenošću mogu bolje reagirati na Risperidon ili Olanzapin.

Upravljanje nestabilnim ili terapijski otpornim bipolarnim pacijentom zahtijeva metodički pristup i istrajnost pacijenta, obitelji i kliničara. Pojedinačna sredstva, npr. Litij, tegretol ili valproična kiselina trebaju se isprobati u terapijskim dozama u kombinaciji s odgovarajućim dozama neuroleptika najmanje šest tjedana. Nakon svakog velikog lijeka, tj. Litija, tegretola, valproične kiseline, isprobane su na terapijskim razinama, treba započeti kombinacije dvaju lijekova plus neuroleptici. Nedavna istraživanja to pokazuju gabapentin također može poboljšati manične simptome. Tegretol može biti od pomoći pacijentima s ljutim, neprijateljskim, impulsivnim ponašanjem. Rizik od padova, delirija i interakcije lijekova povećava se sa svakim dodatnim lijekom. Neuspjeh u trostrukoj terapiji, npr., Neuroleptik, litij, Tegretol, zahtijeva uporabu ECT-a. Trajni teški manični simptomi štetni su za psihijatrijski i medicinski status pacijenta. Bipolarni poremećaj treba tretirati agresivno u starijih osoba kako bi se izbjegle buduće komplikacije. Skupina starijih bipolarnih bolesnika razvija maniju otpornu na terapiju s trajnim psihotičnim simptomima. Ti pacijenti mogu zahtijevati institucionalnu njegu dok svoju bolest ne "izgore"; proces za koji će trebati godine da se stabilizira. Manija je složen poremećaj u starijih osoba. Upravljanje starijeg manijaka zahtijeva sofisticiranu strategiju upravljanja koja vodi računa o biomedicinskim psihosocijalnim aspektima bolesti.

Sljedeći: Osobne priče o životu s bipolarnim poremećajem Sadržaj
~ knjižnica bipolarnog poremećaja
~ svi članci o bipolarnom poremećaju