Kontroverze u dijagnozi i liječenju ADHD-a: jedna liječnička perspektiva
Što je posljedica ogromnog porasta broja djece kojima je dijagnosticiran hiperaktivni poremećaj deficita pažnje (ADHD) i upotreba Ritalina? Dr. Lawrence Diller analizira eksplozivni rast dijagnoze ADHD-a i uporabe Ritalina.
Pedijatriju ponašanja prakticiram u imućnom predgrađu San Francisca više od dvadeset godina. U to sam vrijeme procjenjivao i liječio skoro 2500 djece zbog različitih problema u ponašanju i performansama. Nikada nisam zamišljao tijekom svojih ranih godina prakse da će jedna dijagnoza tako dominirati ne samo mojim radom, već i američkom djecom uopće.
Ta dijagnoza predstavlja hiperaktivni poremećaj deficita pažnje ili ADHD.
Dijagnoza na usponu
Oduvijek sam nailazio na hiperaktivnu djecu ili djecu koja u školi loše rade. Stimulativni lijekovi, od kojih je najpoznatija Ritalin(metilfenidat), uvijek su bili jedna od intervencija koje sam koristio da pomognem ovoj djeci i njihovim obiteljima. Ta su djeca uglavnom bili dječaci, stari od šest do trinaest godina. Ali početkom 1990-ih počeo sam sve češće vidjeti novi tip kandidata za ADHD. Ta su djeca bila i mlađa i starija od prethodne skupine koja je udovoljavala mojim kriterijima za ADHD i primila je Ritalin. Bilo je i mnogo više djevojaka. Neki od njih nisu ni bili djeca. Stariji tinejdžeri i odrasli (u početku roditelji djece koju sam ocjenjivao za ADHD) pitali su se da li i oni imaju ADHD.
Ali što je najupečatljivije, ovi novi kandidati za dijagnozu ADHD-a bili su mnogo manje oslabljeni u pogledu ponašanja i performansi od mojih ranijih pacijenata. Mnoga su se ta djeca prilično dobro ponašala u mom uredu. Mnogi su u školi postizali prolazne ocjene, čak i B, ali nisu "upoznali svoj potencijal". Većina ta su djeca uglavnom imala svojih najvećih problema u školi ili samo kod kuće kad se radilo o njima domaća zadaća.
Je li Tom Sawyer imao ADHD?
Dječaci su i dalje prednjačili nad djevojčicama u broju koji su se predstavljali za procjenu ADHD-a. Ali njihova se problematična ponašanja jednako tako mogu promatrati kao ekstrem normalnih varijacija koje jedan pripisuju muškom rodu. Zaista sam se počeo pitati je li dječaštvo, barem u mojoj zajednici, postalo bolest. Razmišljao sam ako je Tom Sawyer iz Marka Twaina ušao u moj ured krajem 90-ih, bez obzira hoće li i on nakon nekoliko posjeta možda otići s receptom za Ritalin.
Proizvodnja Ritalina povećala se za 740 posto
Zanimao me epidemija ADHD-a kojem sam svjedočio i brzo sam saznao da moje iskustvo nije jedinstveno. Stimulanti su daleko i prevladavajući medicinski tretman za ADHD i prepisani su pretežno samo za tu indikaciju. U tom smislu oni služe kao pokazatelj koliko se dijagnosticira ADHD u populaciji. Budući da se stimulanse zlouporabljava, Uprava za provođenje droga (DEA) strogo nadzire i kontrolira njihovu legalnu proizvodnju i distribuciju u Američki zapisi DEA pokazali su da je između 1991. i 2000. Godišnja proizvodnja metilfenidata porasla za 740 posto, odnosno preko četrnaest tona proizvedenih po godina. Izrada aktivnog sastojka amfetamina adderall i Dexedrine, dva druga stimulansa koja se koriste za ADHD, umnožena dvadeset i pet puta tijekom istog razdoblja. 2000. godine Amerika je koristila osamdeset posto svjetskih stimulansa.
Većina ostalih industrijaliziranih zemalja koristi Ritalin po stopi od američke. Samo Kanada, koja koristi pola našeg postotka po glavi stanovnika, približava se korištenju stimulansa kao i mi.
Mnogi su pozdravili porast upotrebe Ritalina u našoj zemlji kao jednostavno liječenje u hvatanju do tada nedovoljno dijagnosticiranog stanja. Drugi su alarmirani zbog neviđenog porasta dijagnoze ADHD-a i upotrebe Ritalina u Americi. Bez obzira na to je li dobar ili loš, ovaj veliki porast upotrebe Ritalina nam uvelike govori o načinu na koji gledamo i rješavamo probleme dječjeg ponašanja i performansi na početku 21. stoljeća.
Obrasci recepta
Odgovor na pitanje "Je li Ritalin prepisan ili nedovoljno propisan?" je "Da". To ovisi o zajednici koju procjenjujete, te njenom pragu za dijagnozu ADHD-a i uporabi Ritalina. Stope upotrebe Ritalina iz podataka DEA (izvijestili su u nekoliko istraživačkih studija i odnedavno objavljeni u Obični trgovci u Clevelandu nacionalno istraživanje okruga po državi) u Sjedinjenim Državama jako se razlikuju - od države do države, zajednice do zajednice pa čak i škole do škole.
Na primjer, Havaji višegodišnje su država s najmanjom uporabom Ritalina po glavi stanovnika u državi. Havajci obično koriste Ritalin na jednoj petini stope najviše korištenim državama, koje su uglavnom istočne države poput Virginije ili države Srednjeg zapadnog poput Michigana. Postoje razne "vruće točke" upotrebe Ritalina. Najbolje je dokumentirano grozd u tri grada u jugoistočnom kutu Virginije, gdje je jedan od pet bijelih dječaka vodio Ritalin u školu (G.Lefever, ET AL, Američki časopis za javno zdravstvo, Rujan, 1999). Ukupne su stope vjerojatno više od dvadeset i pet posto jer mnoga djeca uzimaju lijekove samo kod kuće prije početka školskog dana. DEA smatra da gotovo svaka država ima džepove visokih stopa upotrebe koji su usredotočeni na fakultet ili kliniku koja je specijalizirana za procjenu i liječenje ADHD-a.
Rasne / etničke razlike
Istovremeno, postoje područja u kojima se Ritalin gotovo uopće ne koristi, posebno u ruralnim područjima (Cleveland Plain Dealer predstavio je županiju u Novom Meksiku) i unutar unutarnjeg grada.
Socioekonomske razlike ili nejednak pristup skrbi nisu jedini razlozi za razliku u stopi dijagnoze i upotrebe stimulansa. Postoje jasne etničke razlike između onoga tko Ritalin radi, a tko ga ne koristi. Afroamerička djeca su vidljivo odsutna u epidemiji ADHD / Ritalin. Nestaju i djeca iz azijskoameričkih obitelji, iako su razlozi za nedovoljnu zastupljenost različitih skupina za obje skupine.
U prosjeku, niti jedna grupa nema tendenciju da vjeruje ili koristi usluge mentalnog zdravlja toliko često kao bijeli Amerikanci. Mnoge azijskoameričke obitelji u ranim godinama jednostavno odgajaju svoju djecu drugačije, primjenjujući strože standarde i tehnike u usporedbi sa svojim bijelim američkim kolegama. Mnogi Afroamerikanci izgledaju osobito sumnjičavo prema neurološkoj oznaci ADHD-a problemima njihove djece, što se dijelom može pripisati lošim školama i susjedstvu okruženja. Afroamerikanci u urbanim zajednicama također nisu zabrinuti zbog toga što smatraju da je sličnost između Ritalina i crack kokaina, koji je devastirao crne zajednice devedesetih. Ta mišljenja je izrazio NAACP Fond za pravnu obranu kada je DEA održala javne rasprave o prekidu upravljanja Ritalinom sredinom devedesetih.
Doista, čini se da je epidemija ADHD / Ritalin primarno bijela pojava srednje i više srednje klase. Najbolja demonstracija tih etničkih rasnih razlika dolazi ironično iz HealthCanade, federalnog odjela zaduženog za pomoć Kanađanima u održavanju i poboljšanju zdravlja. O podacima i njegovim zaključcima raspravljalo se u članku i nizu pisama u Canadian Journal of Medicine. Ispitali su stope upotrebe Ritalina u dva velika grada Britanske Kolumbije razdvojene samo kratkom vožnjom trajektom. Victoria, visoko homogena zajednica bijele srednje klase, koristila je Ritalin gotovo četiri puta više nego Vancouver, daleko kozmopolitički, poliglotski grad s velikim brojem ljudi azijskog porijekla. Sve su obitelji bile uključene u nacionalni zdravstveni plan koji je obuhvaćao posjete ADHD-u, tako da pristup skrbi ne može objasniti ovu upečatljivu razliku.
Neurološki čimbenici
Samo neurološki čimbenici, za koje se smatra da su temelj službene dijagnoze ADHD-a, ne uzimaju u obzir ekstremne razlike u primjeni Ritalina. Iako djeca s ozbiljnom impulzivnošću i hiperaktivnošću postoje u svim populacijama u svim zemljama svijeta, to danas nisu većina koja je primala stimulanse u Americi. Umjesto toga, ekonomski, socijalni i kulturološki čimbenici snažno su uključeni u stvarnu svjetsku dijagnozu ADHD-a i tko ne uzima Ritalin i ne dobiva ga.
Objašnjenje
Zašto ovo veliko povećanje upotrebe Ritalina tijekom 1990-ih? Predlažem niz čimbenika koji su uključeni u eksplozivni rast dijagnoze ADHD-a i uporabe Ritalina. Početkom 1990-ih mi smo kao društvo prihvatili ideju da loše ponašanje i rad djece uzrokuju poremećaj mozga ili kemijska neravnoteža. Američka se psihijatrija tijekom prethodnih dvadeset godina okrenula za 180 stupnjeva od prethodnog freudovskog modela, za koji su se okrivili Johnnyjeva majka za sve njegove probleme, do biološkog modela mentalne bolesti, koji je okrivio Johnnyjev mozak i geni.
Prozac veza
Uspjeh i popularnost antidepresiva Prozac, koja je uvedena krajem 1980-ih, u mašti javnosti učvrstila je pojam povezanosti između mozga i ponašanja.
Prozac učinio uzimanje lijeka za emocionalni problem kod odraslih prihvatljivijim i utro put za povećanu upotrebu psihijatrijskog lijeka Ritalin kod djece.
Živjeti u kulturi za kuhanje pod pritiskom
Po mom mišljenju, Ritalin potražnja potaknula je "živu neravnotežu", a ne kemijska. Općenito, akademski standardi među srednjom klasom su porasli, a očekuje se da djeca i prije postignu određene prekretnice. Od djece u troje se često očekuje da znaju abecedu i njihov broj, djeca od pet godina za koje se očekuje da zna čitati, djeca u trećem razredu uče množenje i dijeljenje i tako dalje na. To su očekivanja s kojima se danas susreću djeca srednje i više srednje klase.
Očekuje se i da svako dijete stekne barem četverogodišnju fakultetsku diplomu kako bi se moglo natjecati na tržištu i ekonomski preživjeti u posttehnološkom svijetu. Po talentu ili temperamentu, mnoga su djeca željena i završavaju uzimajući Ritalin.
Promjena roditeljskih navika
Gotovo osamdeset posto majki sada radi izvan kuće, a mnogo više male djece ostavlja cjelodnevnu skrb o djeci, a mnogo više djece školske dobi sama je kod kuće popodne. Oba roditelja rade duže sate kako bi zadržali svoj ekonomski položaj, ostavljajući ih iscrpljenim i možda krivim na kraju dana kad napokon vide svoju djecu.
Roditelje su dodatno ometali trenutni stilovi američke discipline djece.
"Politički ispravne" roditeljske prakse predlažu da se efektivnim razgovorom s djecom može izbjeći sukob i kažnjavanje. Strah od oštećenja djetetovog samopouzdanja čak i kratkoročnim neposrednim kažnjavanjem danas je značajan hendikep za roditelje ova vrsta izravne, neposredne discipline glavni je motivator za djecu, posebno za djecu s osobama tipa ADHD-a. Naravno, sama neučinkovita disciplina ne objašnjava eksploziju dijagnoze ADHD-a, ali to je jedan dio zagonetke. Kad ponašanje djece i dalje ostaje izvan kontrole, a kažnjavanje nije opcija, tada upotreba lijekova postaje vrlo privlačna.
Upravljana skrb, mediji i farmaceutska industrija
Do posljednjih nekoliko godina prosječne veličine razreda povećavale su se s porastom zahtjeva nastavnih planova za učitelja opće učionice. Nije ni čudo što su pritužbe nastavnika često katalizator koji dovodi do procjene ADHD-a. Kontrolirana zdravstvena zaštita samo je pooštrila ekonomske pritiske, posebno na pedijatre i obiteljske liječnike, što je rezultiralo manje vremena za procjene i liječenje i porastom „brzog popravljanja“ Ritalina. Mediji su skloni pretjerivanju o sveprisutnosti dijagnoze ADHD-a ("Ima li vaše dijete taj skriveni poremećaj?" Da li? "). Svjedočanstva koja govore o snazi Ritalin intervencije vjeruju da su često složeni tečajevi i tretmani potrebni za bezbroj problema djece koji se nakupljaju pod dijagnozom ADHD-a.
Utjecaj farmaceutske industrije bio je dubok, kako u određivanju vrsta financiranih i objavljenih studija ADHD-a, tako i u njihovoj promociji lijekova, oglašavanjem najprije liječnicima (adderall), a u posljednje vrijeme izravno potrošačima (Concerta).
Savezni zakon o invaliditetu u obrazovanju
Svi su ti faktori postojali početkom 1990-ih, a proizvodnja Ritalina u SAD-u, koja je ostala stabilna tijekom 1980-ih, započela je s početkom 1991. Iskra koja je pokrenula sve te socijalno zapaljive materijale i dovela do procvata Ritalina bila je promjena saveznog zakona o invaliditetu u obrazovanju, IDEA. 1991. godine IDEA je izmijenjena i uključena kao ADHD kao pokrivena dijagnoza za posebne obrazovne usluge u školi. Jednom kada su roditelji (i učitelji) saznali da u školi mogu dobiti pomoć svojoj djeci, odjurili su kod svojih liječnika koji su tražili dijagnozu ADHD-a i usput su primili Ritalin za svoju djecu.
Ništa iznenađujuće u pogledu učinkovitosti stimulansa
Ritalin "djeluje". Stimulansi u ovom ili onom obliku koriste se za liječenje dječjeg ponašanja već šezdeset godina. Ali učinci Ritalina nisu specifični za liječenje ADHD-a.
Ritalin poboljšava svačiju sposobnost - dijete ili odrasli, ADHD ili ne - držati se dosadnih ili teških zadataka. Ritalin smanjuje svačiju impulzivnost i samim tim smanjuje motoričku aktivnost. Nema ničeg paradoksalnog u učinku stimulatora s malim dozama na "umirujući" hiperaktivnu djecu. Veće doze "žice" i ADHD djecu i normalne odrasle osobe: osim što djeca imaju tendenciju da ne vole iskustvo viših doza, dok tinejdžeri i odrasli mogu zlouporabiti lijek.
Zaključak
Nisam protiv upotrebe Ritalina kod djece. Protiv sam Ritalina kao prvi i jedini izbor zbog širokog spektra dječjih problema s ponašanjem i ponašanjem. Ritalin djeluje, ali nije moralna zamjena za ili bolje stanje roditelja i škola za djecu. Moja uloga liječnika je olakšati patnju. Nakon ispravne procjene i pokušaja da se što je moguće bolje riješe pitanja obitelji i učenja, propisat ću Ritalin ako se dijete nastavi teško mučiti.
Ali kao liječnik koji propisuje lijekove djeci, moja je uloga upozoriti i druge na liječenje ekonomskih, socijalnih i kulturoloških čimbenika koji su uključeni u dijagnozu ADHD-a i uporabu Ritalina u našoj zemlja. Ako me ne bi podizao alarm, učinio bih miješan s vrijednostima i faktorima za koje smatram da su štetni za djecu i njihove obitelji.
Veliki porast upotrebe Ritalina u našoj zemlji govori nam da bismo trebali preispitati naše zahtjeve prema svojoj djeci i resursima koje im nudimo, njihovim obiteljima i njihovim školama. To je poruka koju bismo trebali uzeti u obzir ne samo za djecu koja imaju dijagnozu ADHD-a Ritalin ali za svu američku djecu. Trebali bismo obratiti pažnju.
Izvorno objavljeno u Healthology.com, 20. kolovoza 2001
Copyright © 2001. Healthology, Inc.
Sljedeći: Zablude o ADHD-u
~ članci knjižnica adhd
~ svi dodani / adhd članci
