Komorbidna razmatranja Pitanja i odgovori: Liječenje bipolarnog poremećaja, depresije, anksioznosti ili autizma zajedno s ADHD-om

Komorbidnost je pravilo, a ne iznimka, u većini psihijatrijskih praksi. Kliničari danas moraju posjedovati temeljito i nijansirano razumijevanje različitih uvjeta kako bi učinkovito dijagnosticirali i liječili poremećaj pozornosti zbog nedostatka pažnje kod svojih pacijenata (ADHD ili ADD).

To je opće načelo dr. Anthonyja Rostaina, profesora psihijatrije i pedijatrije na Sveučilištu Perelman School of Medicine na Sveučilištu u Pennsylvaniji te pohađanje i nadziranje psihijatra na odjelu Dječja bolnica Pensilvanije i the Zdravstveni sustav Sveučilišta Pennsylvania. Doktor Rostain - koji se trostruko ukrcava na pedijatriji, psihijatriji odraslih i na dječjoj i adolescentnoj psihijatriji - nedavno je bio intervjuiran za webinar "Pitaj stručnjake", koji je vodio Američko profesionalno društvo ADHD-a i srodnih poremećaja (APSARD). Ovo je prvi od pet članaka na temelju njegovih odgovora na pitanja iz Dr. Gregory Mattingly sa Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Washingtonu o aspektima liječenja ADHD-a. Ovaj je članak predstavljen u opće obrazovne svrhe, a ne u medicinske savjete.

Dr. Mattingly: Poremećaji raspoloženja, bipolarni poremećaj, i emocionalna disregulacija svi se događaju s velikom pravilnošću, uz simptome ADHD-a. Kao kliničar, kako uravnotežite liječenje svojih pacijenata zbog ADHD-a i za ova i druga komorbidna stanja?

Dr. Rostain: Većina pacijenata koji traže psihijatrijsko liječenje dolaze samo s manjkom pozornosti poremećaja, ali i raznih poremećaja raspoloženja, anksioznih poremećaja, poremećaja upotrebe droga i Kao. Kao kliničari, moramo očekivati ​​da odrasli s ADHD-om, posebno oni koji se nikada nisu liječili ili oni koji imaju liječeni od ADHD-a, ali i dalje imaju simptome poremećaja - doći će nam složeno prezentacija.

Iz tog razloga, moje pravilo je sljedeće: Ispunite opsežnu povijest s obzirom na svaki aspekt čovjekove prošlosti i sadašnjosti, kao i iscrpnu povijest prošlih tretmana psihijatrijskih poremećaja. To je neophodno za negu.

[Besplatno preuzimanje: 9 uvjeta često povezanih s ADHD-om]

Četiri stanja koja su dijagnosticirana zajedno sa ADHD-om jesu bipolarni poremećaj, depresija, anksioznost, i poremećaj spektra autizma.

1. ADHD i bipolarni poremećaj

Podaci iz Nacionalna studija komorbiditeta sugerira da među osobama s ADHD-om gotovo 20% njih navodi neki oblik poremećaja bipolarnog spektra. Ti pacijenti imaju ne samo nepažnju, impulsivnost i hiperaktivnost, već i jake promjene raspoloženja i / ili dugotrajne pade povezane s bipolarnim poremećajem.

U liječenju bolesnika s komorbidnim ADHD-om i bipolarnim poremećajem, kliničari su povijesno zabrinuti zbog mogućnosti da stimulativno liječenje može izazvati ili pogoršati bipolarnu maniju. Dakle, a stabilizator raspoloženja, ako već nije dio plana liječenja, treba uvesti kako bi se umanjile šanse za pokretanje manije.

Što je veći izazov, budući da bolje razumijemo bipolarni poremećaj, ima veze s trajnim depresivnim stanjima koja pogađaju bolesnike s i bipolarni poremećaj i ADHD. Kako stimulansi ne poboljšavaju raspoloženje pacijenata s bipolarnom depresijom, predlažem da prvo liječite bipolarnu depresiju i kažem svom pacijentu, "Jednom kada vam je raspoloženje stabilnije i / ili više niste toliko depresivni, tada ćemo se moći pozabaviti vašim kognitivnim poteškoćama, vašom nepažnjom, vašim problemima u održavanju napor."

[Samotestiranje: Bipolarni poremećaj u odraslih]

Često me pitaju: Kakvo je vaše stajalište o liječenju pacijenata zbog bipolarnog poremećaja koji već uspješno koriste stimulanse? Ima li smisla zadržati pacijente na lijekovima ADHD-a tijekom započinjanja liječenja bipolarnim poremećajem? Na primjer, nedavno ispitivanje pokazalo je da djeca s ADHD-om i bipolarima koja su liječena i ADHD-om i bipolarima imaju najbolje rezultate od svih bolesnika liječenih od bipolarnog poremećaja.

Ovo je važno. Nema razloga da prekinete lijek koji je bio koristan kada pokušavate liječiti drugo stanje. Bipolarni pacijenti za koje brinem o korištenju stimulansa su studenti u faksu i / ili ljudi koji ne spavaju dovoljno. S tom rijetkom iznimkom, nema razloga da ne koristite stimulans dok liječite aspekt bipolarnog poremećaja koji ostaje problem.

2. ADHD i depresija

Oba depresija ili distimija - ili dugotrajna depresija niske razine ili jača depresija - često prisutna u bolesnika s ADHD-om. Smisao je sada uvesti lijekove poput bupropiona (Wellbutrin) u početku. Nakon što pacijent pokaže poboljšanje svog raspoloženja, kliničar može odlučiti kako dodati stimulans za rješavanje simptoma ADHD-a.

Ne postoji jednostavan algoritam za dodavanje stimulansi do lijekova za depresiju. Dokazi ukazuju da stimulansi mogu biti učinkoviti u kombinaciji s ovim lijekovima, ali važno je paziti na nuspojave poput kardiovaskularnih problema, gubitka težine ili nesanice. Sve dok se pažljivo prate ove osnovne funkcije, možete sigurno nastaviti sa stimulansima.

[Samotestiranje: depresija kod odraslih]

Ispada da kliničari u odjelu za depresiju ovdje, na Sveučilištu u Pennsylvaniji, sve su skloniji dodavanju stimulansa za pojačavanje učinkoviti antidepresivi. Fascinantno je vrijeme biti na psihijatriji, jer saznajemo da trajna oštećenja kognitiva i / ili nepažljivost ili distraktibilnost koju mnogi pacijenti imaju s depresijom može se pomoći propisivanjem stimulansa kao pomoćnih sredstava za depresija rezistentna na liječenje.

3. ADHD i anksioznost

Stanovnici moje klinike često me pitaju kako to učiniti rastavljena anksioznost od ADHD-a. Istina za reći, to je vrlo teško učiniti.

Anksioznost može u velikoj mjeri ometati i performanse i fokus. Stoga je prvi korak ispitivanje povijesti pacijenta kako bi shvatili kako se anksioznost predstavlja. U bolesnika s anksioznošću i ADHD-om, dva se stanja hrane jedni drugima. Ako je pacijentova anksioznost u velikoj mjeri anksioznost kod rada - usredotočenost na poteškoće u obavljanju zadatka ili, u slučaju ranije povijesti ADHD-a, o školskim, međuljudskim ili profesionalnim poteškoćama uzrokovanim pacijentovim nedostatkom pouzdanosti zbog ADHD-a - onda je moj savjet liječenje ADHD-a prvi.

Ako se na ruku pacijent predstavlja s opsesivno-kompulzivni poremećaj (OCD), dugotrajniji generalizirani anksiozni poremećaj ili panični poremećaj, tada započinjem plan liječenja usmjeren na samu anksioznost. Neki kliničari koriste Atomoxetine, jer se bavi i ADHD-om i komorbidnom anksioznošću. Također sam cijenio uporabu alfa agonista za ljude s anksioznošću i ADHD-om, posebno onima koji su imali loš odgovor na stimulanse.

[Samotestiranje: simptomi generaliziranog anksioznog poremećaja]

Do DSM-5, nismo trebali istovremeno dijagnosticirati autizam i ADHD, greška koja je sada ispravljena. Za bolesnike s oba stanja lijekovi koji stimulišu ADHD imaju učinak nešto niži od Uočeno je kod pacijenata bez autizma, ali podaci su jasni da je liječenje ADHD-a opravdano. Veličina učinka u bolesnika s autizmom može biti 0,5 umjesto 0,7 ili 0,7 umjesto 0,9 za različite razrede stimulansa. Bez obzira na to, ne postoji apsolutno nikakav razlog da se za početak ne koriste doze koje su usporedive s bilo kojim drugim pacijentom.

Sve dok vaš pacijent nema nuspojave, započnite s malim dozama i polako ga povećavajte - nastavljajući sve dok pacijent nema klinički odgovor. U pravilu isprobam i metilfenidate i amfetamine kako bih mogao prosuditi koji je učinkovitiji. U slučajevima pacijenata sa osjetnim poteškoćama, ponekad koristim nove tekuće i oralne dezintegrirajuće tablete (ODT) formulacija lijekova koji stimulišu ADHD.

Učinkovitost lijeka je zahtjevna za procjenu kada vaš pacijent ne može dobro prijaviti ili nije u mogućnosti primijetiti učinke lijekova. Potrebne su vam dobre informacije kao što su uobičajeni podaci o učitelju ili roditeljima, a također trebate pratiti pacijentovu uspješnost u zadacima predstavljenim u uredu.

Anthony Rostain, M.D., M.A., član je ADDitude ADHD Medical Review Panel.

Ažurirano 12. srpnja 2019. godine