Razdražljivost: uzroci i veze s DMDD, ADHD, ODD, bipolarnim poremećajem
Razdražljivost je za pružatelje usluga mentalnog zdravlja ono što je vrućica za pedijatre: temeljni simptom mnogih različitih stanja. Ovaj vodič za razdražljivost nudi pregled tih stanja i pristupa liječenju za svako od njih.
Mrzovoljan. neraspoložen. Lako se frustrira i iznervira. Nagao.
Svi mladi s vremena na vrijeme doživljavaju ove simptome razdražljivosti — emocionalno stanje koje karakterizira sklonost ljutnji. Ali razdražljivost, osobito ako je uporna, intenzivna i utječe na funkcioniranje, mogla bi ukazivati na nešto više od tipičnog razvoja adolescencije. Od poremećaja pažnje i hiperaktivnosti (ADHD) do disruptivnog poremećaja regulacije raspoloženja (DMDD) do bipolarnog poremećaja (BPD), razdražljivost je simptom i značajka zajednička za nekoliko psihijatrijskih stanja.
Precizno praćenje klinički značajne razdražljivosti do pravog(ih) stanja(a) - proces koji zahtijeva pažljivu diferencijalnu dijagnozu - prvi je korak u upravljanju njome. No, bez obzira na dijagnozu, sva djeca i tinejdžeri koji doživljavaju intenzivnu razdražljivost mogu imati koristi od izgradnje vještina emocionalne regulacije i ponašanja. Nova istraživanja o razdražljivosti kod mladih pružaju vrijedne ideje i smjernice za intervencije.
Razdražljivost (na normativnoj razini) može biti uzrokovana i potaknuta stresom, nedostatkom sna i/ili promjenama raspoloženja tijekom puberteta. Razdražljivost raste do klinički značajnih razina kada je uporna, teška i/ili nije u skladu s dobi i razvojem. Smatra se da ozbiljna razdražljivost pogađa do 5% ljudi.1 Razdražljivost je također među najčešćim razlozima upućivanja mladih na psihijatrijsku skrb.2 Istraživači vjeruju da poremećaji u određenim moždanim procesima objašnjavaju patološku razdražljivost.
Razdražljivost se javlja kada ne možemo postići cilj ili nagradu koju želimo - koncept poznat kao frustrirajuća nenagrada. Zdravi mozgovi uče kada očekivati nagrade i kako prilagoditi ponašanje kako bi postizanje nagrade ili cilja (i izbjegavanje kazne) bilo vjerojatnije. Istraživači pretpostavljaju da razdražljivi mladi pokazuju nedostatke u tim procesima, što čini iskustvo frustrativnog nenagrađivanja vjerojatnijim, a zadatak da se to riješi još težim.2
Ljutnja i agresija normalni su odgovori na prijetnju. Ali u usporedbi s nerazdražljivom djecom, razdražljivi mladi mogu pogrešno protumačiti neutralne ili niske podražaje kao vrlo prijeteći — nedostatak u procesuiranju prijetnji koji bi mogao dati mjesto ispadima temperamenta i agresija.2 Istraživači teoretiziraju da su i nedostaci u obradi nagrada i prijetnji međusobno povezani i pojačavaju razdražljivost kod djece.
Razumijevanje razdražljivosti na temelju njezine postojanosti posebno je korisno za dijagnozu. Pacijent pokazuje toničnu (kroničnu) razdražljivost kada su ljutnja, mrzovoljnost i ljutnja postojani i dio su njegovog osnovnog raspoloženja. Ova vrsta razdražljivosti predviđa naknadne internalizirane poremećaje, poput depresije i anksioznosti.3
Ispadi temperamenta a agresija, s druge strane, karakteriziraju fazičnu (epizodnu) razdražljivost. Ova dimenzija razdražljivosti predviđa naknadne eksternalizirane poremećaje kao što su ADHD i ODD, da spomenemo samo neke.3
Kao nespecifičan, transdijagnostički simptom, razdražljivost je za pružatelje usluga mentalnog zdravlja ono što je vrućica za pedijatre. Baš kao što je vrućica temeljni simptom brojnih bolesti i infekcija, razdražljivost je temeljni simptom mnogih psihičkih stanja.
Razdražljivost možemo suziti na vjerojatni uzrok gledajući dijagnostičke kriterije i povezana obilježja stanja u kojima razdražljivost ima istaknutu ulogu.
Kronična, teška razdražljivost srž je DMDD-a, zbog koje djeca imaju česte i ekstremni ispadi, često kao odgovor na frustraciju, koji nisu proporcionalni situaciji ili okidač. Ispadi mogu biti u obliku verbalnog bijesa ili fizičke agresije.
DMDD se prvi put pojavio u Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje, peto izdanje (DSM-5) kao odgovor na zabrinutost da je podskupina kronično razdražljive djece pogrešno dijagnosticirana i/ili liječena od pedijatrijskog bipolarnog poremećaja.
DMDD se može pojaviti zajedno s ADHD-om, poremećaj ponašanjai veliki depresivni poremećaj (MDD).
Obrazac ljutitog/razdražljivog raspoloženja, svadljivog/prkosnog ponašanja ili osvetoljubivosti definira ODD. Sljedeća tri simptoma čine kategoriju bijesnog/razdražljivog raspoloženja ODD-a:
Iako se simptomi ODD-a mogu pojaviti tijekom predškolske dobi, ODD se obično razvija malo kasnije, uglavnom nakon pojave ADHD-a. ODD se također može pojaviti kasnije u adolescenciji.
Razdražljivost je jedan od kardinalnih znakova maničnih epizoda koje se javljaju kod bipolarnog poremećaja, kojeg karakteriziraju ekstremne promjene raspoloženja i ponašanja. Sljedeći simptomi mogu pratiti razdražljivost tijekom manične epizode:
Razdražljivost kod bipolarnog poremećaja u epizodi/fazi. Kada je dijete s bipolarnim poremećajem eutimično (tj. nije u epizodi manije ili depresije), ono nije razdražljivost — ključni čimbenik koji razlikuje bipolarni poremećaj od DMDD i drugih stanja u kojima je razdražljivost toničko/kronično.
Bipolarni poremećaj općenito se pojavljuje tijekom adolescencije ili odrasle dobi, iako je dio dijagnosticiranih pacijenata imao simptome poremećaja prije 13. godine.7
Dok se o ADHD-u uglavnom razmišlja kao o nepažnji, impulzivnosti i hiperaktivnosti, ADHD donosi značajne poteškoće s emocionalnom regulacijom, uključujući povišene razine razdražljivosti, za gotovo polovicu djece s ADHD.9 Zapravo, mnogi istraživači smatraju emocionalna disregulacija biti ključna značajka ADHD-a.
ADHD je komorbidan s drugim stanjima kod kojih je razdražljivost uobičajena osobina ili simptom, poput ODD i DMDD. Neki simptomi ADHD-a koji nisu povezani s razdražljivošću, poput ubrzanog govora, distraktibilnosti i neobične energije, preklapaju se s bipolarnim poremećajem.
Ako je razdražljivost povezana sa stanjem, rana identifikacija je važna za zaustavljanje daljnjeg razvoja psihopatologije tijekom vremena.
Iako se razdražljivost razlikuje po ozbiljnosti, učestalosti i postojanosti ovisno o stanjima, kliničari još uvijek može upućivati na osnovni skup načela i pristupa za njegovo upravljanje, bez obzira na stanje. Istraživanja koja su u tijeku također ukazuju na potencijalne farmakološke intervencije za razdražljivost.
FIRST program je pristup liječenju osmišljen za rješavanje bihevioralnih i emocionalnih problema, uključujući razdražljivost i ljutnju, kod djece i adolescenata.16 Pet principa FIRST-a su sljedeći:
Dijalektička bihevioralna terapija za djecu (DBT-C) osmišljen je za liječenje teške emocionalne i bihevioralne disregulacije kod mladih u dobi od 6 do 12 godina. DBT-C uključuje obuku roditelja, savjetovanje djece i obuku vještina roditelj-dijete. U kombinaciji, ove komponente pomažu mladima da se samoreguliraju.
Nalazi iz nedavne studije o DBT-C prilagođenoj mladima s DMDD (koja trenutno nema empirijski utvrđenih tretmana) su obećavajući.17 U maloj studiji, djeca koja su bila podvrgnuta DBT-u doživjela su veće poboljšanje simptoma u usporedbi s djecom u skupini koja nije primala DBT. Roditelji i djeca u skupini koja je primala DBT također su izrazili veće zadovoljstvo liječenjem nego sudionici u skupini koja nije primala DBT.
Stimulansi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) i atipični antipsihotici obećavaju u liječenju razdražljivosti kod djece i tinejdžera.2 Poznato je da stimulansi smanjuju razdražljivost kod djece samo s ADHD-om i kod onih s komorbidnim DMDD-om.1819 Risperidon se trenutno koristi za liječenje razdražljivosti u širokom rasponu stanja.
Nedavna istraživanja citaloprama, antidepresiva, ukazuju na nove smjerove u mogućim tretmanima razdražljivosti. U malom ispitivanju mladih s teškim simptomima razdražljivosti koji su prethodno bili liječeni metilfenidatom, oni koji su uzimali citalopram, kao dodatak, pokazao je smanjenje simptoma (uključujući ispade ljutnje) u usporedbi s onima koji su primali placebo.20 Potrebno je više istraživanja kako bi se razumjela učinkovitost ovih lijekova u smanjenju razdražljivosti.
PODRŠKA DODATAK
Hvala vam što čitate ADDitude. Kako bismo podržali našu misiju pružanja obrazovanja i podrške za ADHD, razmislite o pretplati. Vaše čitateljstvo i podrška pomažu da naš sadržaj i doseg budu mogući. Hvala vam.
1 Cornacchio, D., Crum, K. I., Coxe, S., Pincus, D. B. i Comer, J. S. (2016). Razdražljivost i ozbiljnost anksiozne simptomatologije među mladima s anksioznim poremećajima. Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 55(1), 54–61. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.10.007
2 Brotman, M. A., Kirćanski, K., Stringaris, A., Pine, D. S., & Leibenluft, E. (2017). Razdražljivost kod mladih: Translacijski model. Američki časopis za psihijatriju, 174(6), 520–532. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2016.16070839
3 Hawes M. T., Carlson G. A., Finsaas M. C., Olino T. M., Seely J. R., Klein D. N. (2020). Dimenzije razdražljivosti u adolescenata: longitudinalne povezanosti s psihopatologijom u odrasloj dobi. Psihološka medicina, 50(16), 2759–2767. https://doi.org/10.1017/S0033291719002903
4 Roy, A. K., Lopes, V. i Klein, R. G. (2014). Disruptivni poremećaj disregulacije raspoloženja: novi dijagnostički pristup kroničnoj razdražljivosti u mladosti. Američki časopis za psihijatriju, 171(9), 918–924. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2014.13101301
5 Déry, M., Lapalme, M., Jagiellowicz, J., Poirier, M., Temcheff, C. i Toupin, J. (2017). Predviđanje depresije i anksioznosti na temelju simptoma poremećaja otpornosti i prkošenja kod djevojčica i dječaka osnovnoškolske dobi s problemima ponašanja. Dječja psihijatrija i ljudski razvoj, 48(1), 53–62. https://doi.org/10.1007/s10578-016-0652-5
6 Noordermeer, S. D. S., Luman, M., Weeda, W. D., Buitelaar, J. K., Richards, J. S., Hartman, C. A., Hoekstra, P. J., Franke, B., Heslenfeld, D. J., & Oosterlaan, J. (2017). Čimbenici rizika za komorbidni oporbeni prkosni poremećaj kod poremećaja pažnje/hiperaktivnosti. Europska dječja i adolescentna psihijatrija, 26(10), 1155–1164. https://doi.org/10.1007/s00787-017-0972-4
7 Perlis, R. H., Miyahara, S., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R., Ostacher, M., DelBello, M. P., Bowden, C. L., Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., & STEP-BD Istraživači (2004). Dugoročne implikacije ranog početka bipolarnog poremećaja: podaci prvih 1000 sudionika u sustavnom programu poboljšanja liječenja bipolarnog poremećaja (STEP-BD). Biološka psihijatrija, 55(9), 875–881. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.01.022
8 Goldstein, B. I. i Birmaher, B. (2012). Prevalencija, klinička slika i diferencijalna dijagnoza pedijatrijskog bipolarnog poremećaja. Izraelski časopis za psihijatriju i srodne znanosti, 49(1), 3–14.
9 Baweja, R., Waschbusch, D. A., Pelham, W. E., 3., Pelham, W. E., Jr, i Waxmonsky, J. G. (2021). Utjecaj trajne razdražljivosti na medikamentozno liječenje pedijatrijskog poremećaja pažnje i hiperaktivnosti. Granice u psihijatriji, 12, 699687. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.699687
10 Karalunas, S. L., Gustafsson, H. C., Fair, D., Musser, E. D. i Nigg, J. T. (2019). Trebamo li razdražljivi podtip ADHD-a? Replikacija i proširenje obećavajućeg pristupa profilu temperamenta za ADHD podtipove. Psihološka procjena, 31(2), 236–247. https://doi.org/10.1037/pas0000664
11 Sobanski, E., Banaschewski, T., Asherson, P., Buitelaar, J., Chen, W., Franke, B., Holtmann, M., Krumm, B., Narednik, J., Sonuga-Barke, E., Stringaris, A., Taylor, E., Anney, R., Ebstein, R. P., Gill, M., Miranda, A., Mulas, F., Oades, R. D., Roeyers, H., Rothenberger, A., … Faraone, S. V. (2010). Emocionalna labilnost u djece i adolescenata s poremećajem pažnje/hiperaktivnosti (ADHD): klinički korelati i obiteljska prevalencija. Časopis dječje psihologije i psihijatrije i srodnih disciplina, 51(8), 915–923. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02217.x
12 Cardinale, E. M., Freitag, G. F., Brotman, M. A., Pine, D. S., Leibenluft, E., & Kircanski, K. (2021). Fazna naspram toničke razdražljivosti: Diferencijalne asocijacije sa simptomima poremećaja pažnje/hiperaktivnosti. Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 60(12), 1513–1523. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.11.022
13 Eyre, O., Langley, K., Stringaris, A., Leibenluft, E., Collishaw, S. i Thapar, A. (2017). Razdražljivost kod ADHD-a: povezanost sa sklonošću depresiji. Časopis za afektivne poremećaje, 215, 281–287. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.03.050
14 Američka psihijatrijska udruga. (2013). Veliki depresivni poremećaj. U Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (5. izdanje).
15 Cornacchio, D., Crum, K. I., Coxe, S., Pincus, D. B. i Comer, J. S. (2016). Razdražljivost i ozbiljnost anksiozne simptomatologije među mladima s anksioznim poremećajima. Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 55(1), 54–61. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.10.007
16 Weisz, J. R. i Bearman, S. K. (2020). Principijelno vođena psihoterapija za djecu i adolescente: PRVI program za bihevioralne i emocionalne probleme. Guilford Press.
17 Perepletchikova, F., Nathanson, D., Axelrod, S. R., Merrill, C., Walker, A., Grossman, M., Rebeta, J., Scahill, L., Kaufman, J., Flye, B., Mauer, E. i Walkup, J. (2017). Randomizirano kliničko ispitivanje dijalektičke bihevioralne terapije za predadolescentnu djecu s disruptivnim poremećajem regulacije raspoloženja: izvedivost i ishodi. Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 56(10), 832–840. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.07.789
18 Fernández de la Cruz, L., Simonoff, E., McGough, J. J., Halperin, J. M., Arnold, L. E. i Stringaris, A. (2015). Liječenje djece s poremećajem pažnje/hiperaktivnosti (ADHD) i razdražljivošću: rezultati studije multimodalnog liječenja djece s ADHD-om (MTA). Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 54(1), 62–70.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.10.006
19 Baweja, R., Belin, P. J., Humphrey, H. H., Babocsai, L., Pariseau, M. E., Waschbusch, D. A., Hoffman, M. T., Akinnusi, O. O., Haak, J. L., Pelham, W. E. i Waxmonsky, J. G. (2016). Učinkovitost i podnošljivost stimulansa središnjeg živčanog sustava u djece školske dobi sa Poremećaj nedostatka pažnje/hiperaktivnosti i disregulacijski poremećaj disruptivnog raspoloženja diljem doma i Škola. Časopis za dječju i adolescentnu psihofarmakologiju, 26(2), 154–163. https://doi.org/10.1089/cap.2015.0053
20 Towbin, K., Vidal-Ribas, P., Brotman, M. A., Pickles, A., Miller, K. V., Kaiser, A., Vitale, A. D., Engel, C., Overman, G. P., Davis, M., Lee, B., McNeil, C., Wheeler, W., Yokum, C. H., Haring, C. T., Roule, A., Wambach, C. G., Sharif-Askary, B., Pine, D. S., Leibenluft, E., … Stringaris, A. (2020). Dvostruko slijepo randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje citaloprama kao dodatka stimulansima kod mladih s kroničnom teškom razdražljivošću. Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 59(3), 350–361. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.05.015
