Deset radikalnih stvari Istraživanja NIAAA pokazuju o alkoholizmu
U popularnoznanstvenom časopisu koji su objavili njujorška akademija znanosti i biltenu o odjelu ovisnosti American Psychological Association, Stanton okreće Project MATCH i druga NIAAA i mainstream istraživanja na uši kako bi pokazali da se alkoholizam ne može baviti medicinskim bolest. Umjesto toga, takva istraživanja pokazuju da je čak i visoko ovisno pijenje razmjena između pijenja i okoliša i to u velikoj mjeri vrijeme, omogućuje umjereno pijenje, ne odgovara posebno na tretman (i gotovo uopće ne odgovara standardnom, pretjerano agresivnom 12-koračnom terapija koja dominira američkom scenom liječenja) i najbolje reagira na kratke pomaganje u interakcijama u kojima je glavni pijelac glavni glumac.
U biltenu APA Divizije 50, predsjednik Odjela 50 navodi, "Projektni MATCH pružio je ono što je i plaćeno", dok je Richard Longabaugh, koji je komentirao Stantonove zapisano u članku, "Ovaj odgovor poduzimam se s velikom zabrinutošću, budući da već godinama imam dojam da je pružanje stajališta u suprotnosti s doktorom Peeleom rijetko "dan na plaži." "Imajte na umu izvanredne točke podudaranja između stavova koje Stanton izražava i onih koje je iznio William Miller u svom predavanju o Davidu Archibaldu, (vidjeti
Palm eBook
Newsletter o ovisnostima (Američko psihološko udruženje, Odjel 50), Spring, 1998 (Vol. 5, br. 2), str. 6; 17-19.
Nacionalni institut za alkohol i alkoholizam (NIAAA), Projekt MATCH, najsofisticiranije je kliničko ispitivanje psihoterapije ikad u svojoj devetoj godini koštao je 30 milijuna dolara i uključio većinu uglednog kliničkog alkohola u ovoj zemlji istraživači. MATCH je testirao hipotezu da se ishodi liječenja alkoholom mogu značajno poboljšati podudaranjem alkoholičara relevantnih dimenzija s odgovarajućim tretmanima. MATCH zapravo nije odgovarao alkoholičarima na tretmanima, ali je obavio multivarijantnu analizu ishoda kako su predviđale različite osobine u interakciji s podvrgnut jednoj od tri vrste liječenja: Olakšavanje u dva koraka (TSF), Terapija kognitivno-bihevioralnih vještina (CBT) i Motivacijsko unapređenje terapija (MET).
O rezultatima MATCH-a izvijestio je kolektivni projekt MATCH Research Group (1997) u dugom članku. Nijedan od tri tretmana nije postigao bolje rezultate u cjelini, niti je bilo koji tretman dao bolje rezultate za alkoholičare bilo kojeg određenog profila. Gotovo svi ispitanici ovisili su o alkoholu DSM-III-R. Liječenje je bilo ambulantno 12 tjedana (za čisto ambulantnu skupinu i za bolničko liječenje u bolnici), a pacijenti su praćeni godinu dana. Prijavljeno je deset primarnih karakteristika klijenta (npr. Motivacija, psihijatrijska ozbiljnost, spol). Rezultati su mjereni kao dan apstinencije i pića po piću. Među 64 testirane interakcije - 16 predloženih interakcija pacijenta i liječenja ambulantno u odnosu na liječenje nakon 2 liječenja - jedna je dokazana značajan: samo u ambulantnoj skupini manje psihijatrijski teški ispitanici imali su u prosjeku 4 više apstinentnih dana mjesečno u TSF-u nego kod CBT-a tretman.
Ideja podudarnosti s pacijentom već se neko vrijeme smatra rezovima u liječenju alkoholizma. Neuspjeh primarne analize MATCH-a da potvrdi podudaranje hipoteze pokazao je više od metodoloških uvida ili potrebe za daljnjom analizom. To, zajedno s drugim istraživanjima NIAAA-e i alkoholizma, pokazuje da su američke koncepcije alkoholizma i politike liječenja u osnovi pogrešne.
(1) Objektivistički medicinski pristup liječenju alkoholizma ne djeluje. Iako su psiholozi bili glavni pokretači MATCH-a, MATCH opisuje suvremeni medicinski pristup alkoholizmu koji je zagovarao direktor NIAAA-e Enoch Gordis. Poslije toga, zaključio je Gordis, "utakmice liječenja mogu postati očite kada dođemo do srži fizioloških i moždanih mehanizama koji stoje na osnovi ovisnosti i alkoholizma." Ideja u osnovi podudaranje je često prikladno u medicinskom tretmanu, ali neuspjeh u pronalaženju koristi od podudaranja suprotstavlja vrijednost podudaranja alkoholičara s liječenjem na temelju njihovih objektivnih osobina i simptomi. Alternativni psihološki pristup je omogućiti alkoholičarima da odaberu vrste i ciljeve liječenja na temelju njihovih vrijednosti i uvjerenja. Istraživanja psihologa poput Heather, Winton i Rollnick (1982), Heather, Rollnick i Winton (1983), Orford i Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade i Dewey (1986), i Booth, Dale, Slade i Dewey (1992), nijedan Amerikanac, nisu pokazali superiornost subjektivnog nad objektivnim podudaranjem, mada taj pristup nije dio američkog alkoholizma tretman.
(2) Individualne i situacijske varijable važnije su za ishod alkoholizma od varijabli liječenja. MATCH je otkrio značajne pojedinačne i postavljajuće faktore, uključujući motivaciju i ponašanje kohorta. Drugim riječima, MATCH je utvrdio da su ishodi alkoholizma rezultat toga tko su ljudi, što žele, gdje imaju prebivalište i s kime provode vrijeme. Alkoholizam se ne može produktivno riješiti poput medicinskih bolesti oslanjajući se na strogi protokol dijagnostičkog liječenja.
Taj je fenomen očit u ukupnim rezultatima MATCH-a. U nekoliko javnih prezentacija, MATCH istraživači su istaknuli sveukupno poboljšanje pacijenata, primijetivši da ispitanici u prosjeku smanjuju pijenje s 25 na 6 dana mjesečno i manje su pili dana. Međutim, ovo poboljšanje dogodilo se kod alkoholičara koji nisu tipični za pacijente sa alkoholizmom u Sjedinjenim Državama. Za početak, potencijalni subjekti s istodobnim dijagnosticiranim problemima s lijekovima su eliminirani, iako, prema nacionalnom popisu priznanja za liječenje (TEDS) SAMHSA (1997, veljača), "kombinirani alkohol i droga zlostavljanje... [je] najčešći problem prilikom prijema liječenja zbog zlouporabe opojnih droga. "
I sami i istraživači uveli su mnoge dodatne filtre. Od 4 481 identificiranog potencijalnog subjekta, manje od 1800 u konačnici je sudjelovalo u MATCH-u. Sudionici MATCH-a bili su volonteri, što im se ne slaže s mnogim uputama za prisilno liječenje od strane suda, poslodavaca i socijalnih agencija. Tim MATCH-a također je eliminirao potencijalne subjekte iz razloga kao što su "nestabilnost u stanu, pravni ili probacijski problemi" itd. Još 459 potencijalnih ispitanika odbilo je sudjelovati zbog „neugodnosti“ liječenja. Subjekti koji su zapravo sudjelovali u MATCH-u bili su više motivirani, stabilni, nekriminalni i bez problema s drogama - svi oni ukazuju na veću vjerojatnost uspjeha. Stoga ukupni rezultati MATCH, poput same MATCH analize, pokazuju da su pacijenti i njihov život izvan liječenja su kritičniji za rezultate liječenja od alkoholizma od prirode njihovih terapija.
(3) Karakteristike terapeuta i interakcije između pacijenata i terapeuta važniji su od vrste liječenja u ishodu alkoholizma. Iako vrsta liječenja nije bila značajna u MATCH-u, mjesto liječenja i mjesto prema vrsti liječenja bili su efekti. Drugim riječima, način na koji su pojedini terapeuti komunicirali s alkoholičarima imao je značajan utjecaj na ishod pacijenta, dok oznaka terapije koju su provodili nije imala.
(4) Liječenje alkoholizma u Sjedinjenim Državama ne odlikuje se uspjehom. Gordisov temeljni sažetak MATCH-a bio je da, iako njegovi nalazi "osporavaju shvaćanje da je podudaranje liječenja s pacijentima neophodno za liječenje alkoholizma, dobra vijest je da liječenje djeluje"(naglasak dodan; Bower, 1997). Ali MATCH nije mogao dati kategoričke izjave o učinku liječenja jer nije imao neobrađenu kontrolnu usporedbu. Štoviše, toliko mnogo o kliničkom ispitivanju MATCH bilo je jedinstveno da nema malo razloga pretpostaviti da su njegovi rezultati uopćeni za liječenje alkoholizma u Sjedinjenim Državama. S druge strane, NIAAA je provela temeljitu procjenu tretiranih i neobrađenih stopa remisije kakve su imali u općoj populaciji - Nacionalna longitudinalna epidemiološka ispitivanja alkohola (NLAES) - zasnovana na intervjuima licem u lice o uporabi i liječenju droga i alkohola i istodobnim emocijama problemi.
Deborah Dawson (1996.) NIAAA-e analizirala je više od 4500 ispitanika NLAES-a čija su se pića u nekom trenutku svog života kvalificirala za dijagnozu ovisnosti o alkoholu (DSM-IV). Liječeni alkoholičari u prosjeku su više ovisni o alkoholu od neobrađenih alkoholičara, a prema NIAAA-i Bridget Grant (1996) u istom broju časopisa, da bi također imala problem s drogama (čime bi ih razlikovala od MATCH subjekata). NLAES je utvrdio da je trećina liječenih (i 26% neliječenih) osoba zlostavljalo ili ovisilo o alkoholu u posljednjih godinu dana. Među onima čija se ovisnost o alkoholu pojavila u posljednjih pet godina, 70 posto liječenih alkoholno pilo je u posljednjih godinu dana. Iako se u usporedbi s tretiranim i neliječenim rezultatima u NLAES-u razlikuju razlike u populaciji, rezultati ipak pokazuju da alkoholičari koji se liječe u Sjedinjenim Državama ne doživljavaju pouzdano poboljšanje koje su izvijestili službenici NIAAA / MATCH (vidi Stol).
| Pijenje tijekom prethodne godine | Obrađeno (n = 1,233) | Neobrađeno (n = 3,309) | Ukupno (n = 4,585) |
|---|---|---|---|
| Ukupna populacija | |||
| % pijenja uz zlostavljanje / ovisnost | 33 | 26 | 28 |
| % apstinent | 39 | 16 | 22 |
| % pijenje bez zlostavljanja / ovisnosti | 28 | 58 | 50 |
| Manje od 5 godina od početka ovisnosti | |||
| % pijenja uz zlostavljanje / ovisnost | 70 | 53 | 57 |
| % apstinent | 11 | 5 | 7 |
| % pijenje bez zlostavljanja / ovisnosti | 19 | 41 | 36 |
Bilješka. Iz „Korelacije prošlogodišnjeg statusa liječene i neliječene osobe s bivšom ovisnošću o alkoholu: Sjedinjene Države, 1992.“ D. A. Dawson (1996) Alkoholizam: klinička i eksperimentalna istraživanja, 20, str. 773. Usvojena s dopuštenjem. |
(5) Američki tretman u dva koraka je ograničena. Svaki dokumentirani uspjeh liječenja u dva koraka odrazio bi se na američko liječenje alkoholizma, još od Romana i Bluma (1997.) u svojoj studiji Nacionalnog centra za liječenje utvrdili su da 93 posto programa droga i alkohola slijedi dvanaest koraka program. Margaret Mattson (1997), glavna NIAAA MATCH koordinatorica, izjavila je: "Rezultati pokazuju da je model Twelve Step.".. najviše se prakticira... u SAD-u, koristan je. "Ali ovaj zaključak nije u skladu s metaanalizom svih dostupnih studija o liječenju alkoholizma koje su izvijestili Miller i sur. (1995). Za razliku od MATCH-a, Miller i sur. otkrili su da su se postupci alkoholizma jasno razlikovali u smislu pokazanog učinkovitost, uz kratke intervencije na prvom mjestu, nakon čega slijedi trening socijalnih vještina i motivacija poboljšanje. Na niže mjesto bili su sučeljavanje i opća terapija protiv alkoholizma. Dva ispitivanja AA-a našla su ga inferiornim u odnosu na druge tretmane ili čak bez tretmana, ali nisu bili dovoljni da se AA pouzdano rangira.
Izuzetno, Miller i sur. primijetio je snažnu obrnutu povezanost između popularnosti tretmana koji se primjenjuju u SAD-u i SAD-u dokaz da ti tretmani djeluju, s tipičnim programom koji uključuje "duhovni dvanaest koraka (AA) filozofija... i... opće savjetovanje protiv alkoholizma, često konfrontacijskog karaktera, "koje obično upravljaju bivši ovisnici o drogama. Da ovaj konvencionalni tretman nije učinkovit, u skladu je s rezultatima NLAES-a, iako nije s dojmom koji je stvorio MATCH.
(6) TSF u MATCH-u razlikovao se od standardnog tretmana u dvanaest koraka, koji je pretjerano direktivan i inače se loše isporučuje. Tretman u MATCH-u nije isto što i liječenje na terenu. Izrađeni su priručnici, a savjetnici su pažljivo birani i obučeni, svaki je postupak liječenja snimljen, a vrpce su pratili nadzornici. Jon Morgenstern, kao dio Rutgersovog istraživačkog projekta koji je promatrao davatelje standardnog liječenja, primijetio je da oni nude terapiju vrlo loše kvalitete. Jedan od načina na koji se uobičajena terapija u dva koraka može razlikovati od verzije MATCH jest taj što je često vrlo direktivna (do točke zloupotrebe).
(7) Najefikasnija terapija za bilo koji ozbiljan problem s alkoholom su kratke intervencije / motivacijski razgovori, odnosno kratkotrajni, nedirektivni tretmani. U kratkim intervencijama i motivacijskom intervjuu, terapije koje su Miller i ostali, pacijenti i savjetnici, zajedno pronašli najučinkovitije, zajedno razgovarati o bolesnikovim navikama pijenja i posljedicama na nesaddgmentalni način koji pacijenta usredotočuje na vrijednost smanjenja ili odustajanja za piće. U međuvremenu, terapija za poboljšanje motivacije bila bi preporučeni tretman temeljen na MATCH-u jer je dao jednake rezultate uz daleko niže troškove. TSF i CBT bili su dizajnirani za 12 tjednih sesija, a MET je bio zasnovan na samo četiri sesije. Međutim, pacijenti s MATCH-om su u prosjeku prisustvovali samo dvije trećine svojih sesija, tako da se MET u MATCH-u približio kratkim intervencijama. Da je najkraći tretman u MATCH-u uspio, kao i opsežniji tretmani, osporavaju uobičajenu mudrost da su kratke intervencije neprikladne za bolesnike ovisne o alkoholu.
(8) Elaborat liječenja alkoholizma nije potreban za oporavak; većina alkoholičara u SAD-u oporavlja se bez liječenja. MATCH je pokazao da ljudi koji žele pobijediti alkoholizam i imaju povoljno socijalno okruženje mogu i to radite s kratkim terapijskim interakcijama koje svoju motivaciju i resurse usredotočuju na poboljšanje živi. NLAES analiza neobrađenih alkoholičara pokazuje (a) da većina alkoholičara ne traži liječenje i (b) da većina njih prestane zlostavljati alkohol (Dawson, 1996.).
(9) Reakcija nesabstinenta standardna je za američke alkoholičare. Ne samo da se većina alkoholičara značajno poboljšava bez liječenja, već to obično čine bez prestanka pijenja. Prema NLAES-u, od pet godina nakon dijagnoze ovisnosti, većina ljudi koji su ikada ovisni o alkoholu u SAD-u piju bez očite zloupotrebe / ovisnosti o alkoholu. Neocijenjeni alkoholičari imaju veću vjerojatnost da su u ovisnosti od liječenih alkoholičara u svim trenucima nakon ovisnosti napad, jer, iako je manje vjerojatno da će apstinirati, puno je vjerojatnije da će piti bez dijagnoze problemi.
8. rujna 1997. god. Američke vijesti / World Report vodio naslovnicu o kontroliranom pijenju (Shute, 1997, 8. rujna). Gordis je u časopisu (29. rujna) odgovorio da "trenutni dokazi podržavaju apstinenciju kao prikladan cilj za osobe s medicinskim poremećajem "ovisnost o alkoholu" (alkoholizam). "Ipak Gordis se istaknuo kao izvrsni ishod MATCH-a koji se sastojao od smanjenja učestalosti i intenziteta pijenja alkoholičari! Rezultati MATCH-a i NLAES-a NIAAA prkose neracionalnim tvrdnjama koje ova agencija (i američki tretman alkoholizma) postavlja apstinenciju kao željenom - ako je uglavnom nedostižnom - cilju za sve alkoholičare.
(10) Klinički alat koji se koristi za medicinsku dijagnozu alkoholizma zbunjuje one koji najoštrije podržavaju medicinski tretman alkoholizma. Moguća rješenja Gordisovih stavova o apstinenciji od istraživanja NIAAA jesu (a) da su oni dijagnosticirali alkohol ovisno o DSM-u (i III-R i IV) zapravo nisu ovisni o alkoholu i / ili (b) nego oni kategorizirani u remisiji nisu. Neliječeni alkoholičari u NLAES-u imaju manje ozbiljne probleme s pijenjem od liječenih alkoholičara. Možda nisu potpuno alkoholizirani. Ali koji je onda značaj dijagnoze DSM o alkoholu o kojoj se donosi toliko mnogo odluka o liječenju?
Na drugom kraju spektra, kritika bi mogla biti da DSM-IV previše lako pronalazi pivare i nije kategoriziran kao ovisnik o alkoholu. Mnogi prethodno ovisni alkoholičari iz NLAES-a koji sada piju bez zlostavljanja ili ovisnosti ne bi se kvalificirali za standardne definicije ishoda umjerenog / društvenog pijenja. To je zato što su američki istraživači alkoholizma postali izuzetno oprezni, da ne kažem paranoični, u pogledu tvrdnji da bivši alkoholičari piju umjereno. Ipak, kako pokazuju rezultati koje je MATCH ponosno proglasio, takva smanjenja su klinički važna. Javnozdravstveni izraz za ovo kliničko poboljšanje bez pune remisije je "smanjenje štete".
Sažetak. Istraživanje NIAAA pokazuje da medicalizirana koncepcija alkoholizma i liječenja ne odgovara prirodi i tijeku problema s pijenjem. Projekt MATCH predstavlja ogroman napor da se veliki amorfni klip uvuče u malu kvadratnu rupu. Međutim, ako ne uspije u ovom nemogućem zadatku, to ne smeta zdravstvenoj industriji. To je zbog toga što, bilo da se radi o ponašanju alkoholičara ili ne, medikalizacija lijekova alkoholizam uspijeva opravdati misiju i politiku vlade i agencija za liječenje i profesionalci.
Reference
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D., i Dewey, M.E. (1992). Daljnja studija problematičnih pića ponudila je mogućnost izbora cilja. Časopis za istraživanje alkohola, 53, 594-600.
Bower, B. (1997., 25. siječnja). Sinonim alkoholičara: Obilni ispijači svih pruga mogu dobiti uporedivu pomoć u raznim terapijama. Znanstvene vijesti, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Korelacije prošlogodišnjeg statusa liječenih i neliječenih osoba s bivšom ovisnošću o alkoholu: Sjedinjene Države, 1992. Alkoholizam: klinička i eksperimentalna istraživanja, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D., i Dewey, M.E. (1986). Prediktori vrste ishoda kod liječenih problematičnih pića. Časopis za istraživanje alkohola, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Prema modelu liječenja alkoholom: Usporedba liječenih i neliječenih ispitanika s poremećajima upotrebe alkohola DSM-IV u općoj populaciji. Alkoholizam: klinička i eksperimentalna istraživanja, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. i Winton, M. (1983). Usporedba objektivnih i subjektivnih mjera ovisnosti o alkoholu kao prediktora relapsa nakon liječenja. Britanski časopis za kliničku psihologiju, 22, 11-17.
Heather, N., Wjanton, M. i Rollnick, S. (1982). Empirijski test "kulturne zablude alkoholičara". Psihološka izvješća, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996., 25. lipnja). Projekt MATCH: Glavni učinci liječenja i podudaranje rezultata. Sastanak istraživačkog društva za alkoholizam i Međunarodnog društva za biomedicinska istraživanja o alkoholizmu, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996., 18. prosinca). Čini se da su reakcije alkoholičara na terapije slične. New York Times, str. A17.
Mattson, M. E. (1997, ožujak). Liječenje može funkcionirati i bez trijaže: Početni rezultati iz Projekta MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., i Tonigan, J.S. (1995). Što djeluje?: Metodološka analiza literature o rezultatima liječenja alkoholom. U R.K. Hester i W.R. Miller (ur.), Priručnik pristupa liječenju alkoholizma (2. izd., Str.) 12-44). Boston: Allyn i Bacon.
Orford, J. i Keddie, A. (1986). Apstinencija ili kontrolirano pijenje: test hipoteza ovisnosti i uvjeravanja. Britanski časopis za ovisnost, 81, 495-504.
Projekt MATCH Research Group. (1997). Usklađivanje tretmana alkoholizma s heterogenošću klijenta: Projekti MATCH ispijanje pića nakon tretmana. Časopis za istraživanje alkohola, 58, 7-29.
Roman, P.M., i Blum, T.C. (1997). Studija nacionalnog centra za liječenje. Athens, GA: Institut za bihevioralno istraživanje, Sveučilište Georgia.
SAMHSA (1997, veljača). Nacionalno priznanje usluga liječenja od zlouporabe opojnih droga: Skup podataka o epizodama liječenja (TEDS) 1992-1995 (Unaprijed izvješće br. 12). Dr. Rockville: Uprava za zlouporabu supstanci i mentalno zdravlje, Ured primijenjenih studija.
Shute, N. (1997., 8. rujna). Dilema pijenja. Američke vijesti i svjetsko izvješće, 54-65.
Sljedeći: Antidot protiv zlouporabe alkohola: osjetljive poruke o pijenju
~ svi članci Stanton Peele
~ članci knjižnice ovisnosti
~ svi članci o ovisnosti
